印鑑登録証明書交付申請書 記載例 （申請先） 年 月 日 印鑑登録カードで 申請する場合 横浜市 中 区長 ■どなたの証明が必要ですか 印 鑑 登 録 者 フリガナ ヨコハマ タロウ 明・大・昭・平／西暦 氏 名 横浜 太郎 ○○年△△月××日生 Name （申請先） 中 区 印 鑑 登 録 者 港町1-1 （電話 ○○○－△△△△ ） Address 必要な 枚 数 1 枚（1枚３００円） Number of copy(s) 個人番号カード （ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ） 個人番号カード（マイナンバーカード） を添えて窓口へご提出ください。 (本人による申請のみ) （暗証番号の入力が必要です。） 登録番号 Registration Number 本人 明・大・昭・平／西暦 氏 名 横浜 太郎 ○○年△△月××日生 Name Date of Birth 中 住 所 区 港町1-1 （電話 ○○○－△△△△ ） Address 必要な 枚 数 印鑑登録証 1 枚（1枚３００円） copy(s) ￥300per copy 個人番号カード （ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ） 個人番号カード（マイナンバーカード） を添えて窓口へご提出ください。 (本人による申請のみ) （暗証番号の入力が必要です。） 登録番号 １２３４５６７ Registration Number ※印鑑登録証に記載されている番号 この欄には記入しません ※印鑑登録証に記載されている番号 ■窓口に来た方はどなたですか。 代理人 印鑑登録証を添えて窓口へご提出ください。 代理人の方のみご記入ください。 本人 印鑑登録証を添えて窓口へご提出ください。 代理人の方のみご記入ください。 住 所 フリガナ 氏 名 ヨコハマ タロウ ■申請でお持ちいただいたカードはどちらですか。 ■窓口に来た方はどなたですか。 代理人 フリガナ Number of copy(s) copy(s) ￥300per copy ■申請でお持ちいただいたカードはどちらですか。 印鑑登録証 年 月 日 個人番号カード（ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ）で 申請する場合 横浜市 中 区長 ■どなたの証明が必要ですか Date of Birth 住 所 印鑑登録証明書交付申請書 記載例 住 所 フリガナ 電話 （注意）以下の場合は、印鑑登録証明書を交付することができません。 ・印鑑登録証(カード)、個人番号カードの提示がない場合 ・氏名、生年月日、住所の正しい記載が無い場合 ・個人番号カードに利用者証明用電子証明書が記録されていない場合 ・個人番号カードに記録されている利用者証明用電子証明書の有効性 を確認できない場合（暗証番号が正しく入力できないなど） 氏 名 この欄には記入しません 電話 （注意）以下の場合は、印鑑登録証明書を交付することができません。 ・印鑑登録証(カード)、個人番号カードの提示がない場合 ・氏名、生年月日、住所の正しい記載が無い場合 ・個人番号カードに利用者証明用電子証明書が記録されていない場合 ・個人番号カードに記録されている利用者証明用電子証明書の有効性 を確認できない場合（暗証番号が正しく入力できないなど）
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