第一種衛生管理者受験準備講習及び模擬試験申込書 ☆この申込書をそのまま FAX または、ご郵送ください。 この申込書で受け付けいたしますので特別教育等の申込書は不要です。 宮崎支部 延岡支部 フ リ ガ ＦＡＸ０９８５－２８－９０８０ ＦＡＸ０９８２－２１－０１１７ 会員番号 □会員№ □非会員 ナ 事 業 場 名 〒 所 在 ＴＥＬ 地 連絡担当者の所属・氏名 フ リ ガ ナ 受講区分(㋹点マークを付してください) ※協会処理欄 氏 □受験準備講習 □宮崎会場 □延岡会場 名 Ｓ・Ｈ 年 月 日生 名 Ｓ・Ｈ 年 月 日生 フ リ ガ ナ 氏 名 Ｓ・Ｈ 平成 年 月 年 月 □模擬試験 □宮崎会場 □延岡会場 ※№ 受講区分(㋹点マークを付してください) ※協会処理欄 □受験準備講習 ※№ □模擬試験 ※№ □宮崎会場 □宮崎会場 □延岡会場 □延岡会場 受講区分(㋹点マークを付してください) ※協会処理欄 ※№ □模擬試験 ※№ □受験準備講習 フ リ ガ ナ 氏 ※№ □宮崎会場 □延岡会場 日生 □宮崎会場 □延岡会場 日 公益社団法人 宮崎労働基準協会長 殿 (注)受講料等について、ご記入ください。 □ 請求書希望の場合□にレ点を付してください。 受験準備講習のみ受講 会員 \13,580一般 \16,580受験準備講習と模擬試験のセット受講 会員 \17,080受 講 料 一般 \21,080模擬試験のみ 会員 \5,500一般 \6,500テキスト・ 問題集代 合 計 額 支払方法 名 名 名 名 テキスト問題集セット購入 \6,680- セット テキストのみ購入 \4,320- 組 問題集のみ購入 \2,360- 冊 月 ※ 名 名 日に 合計額 \ １現金払い ２現金書留 ３振込済 ４振込予定 ※協会処理欄 受 付 日 入 金 額 円 法 現 金 ・ 書 留 ・ 振 込 テ キスト 当日渡・渡済・購入済 方 平成 年 月 日
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