様式第４号の３（介護保険） 過失割合の多少によらず介護保険 介護保険被保険者証から の受給者を記入して下さい。 記 入 例 転記して下さい。 弟三者行為による被害届 被保険者証 の記号番号 公費受給者番号 ヒタチ ﾌﾘｶﾞﾅ 受給者名 （被害者名） 日立 ００００１２３４５６ タロウ 世帯主と の続柄 太郎 本人 Ｓ○年○○月○○日生 住所 加害者 日立市多賀町○-○-○ ﾌﾘｶﾞﾅ ﾀｶﾞ 氏名 ｼﾞﾛｳ 職業 多賀 次郎 会社員 ＴＥＬ○○-○○○○ Ｓ○年○月○日生 加害者の 使用者 住所 ※加害者が勤務中の事故の 場合記入して下さい。 平成○○年○月○日 ＴＥＬ 介護サービスを平成○○年６月１日から利用している ○○○訪問介護事業所 日立市助川町○-○-○ △△△短期入所事業所 日立市多賀町△-△-△ 平成○○年 6 月 1 日から 平成○○年 6 月 30 日まで 平成○○年 6 月 15 日から 平成○○年 8 月 20 日まで 利用期間 利用期間 利用期間 福祉用具購入 その他 自動 事故 場合 加害 動車 職業 ○時○○分頃 場所 日立市助川町○-○-○ 午後 介護給付の開始日 サービ ス関係 年 月 日生 午前 負傷の日時 及び場所 事 業 所 名 ・ 所 在 地 氏名 車 自賠責保険 の 契約会社名 の 自 契約者住所 領収日 住宅改修 平成○○年 7 月 25 日 領収日 保険株式会社 証明書番号 第 123-456789 号 日立市多賀町○-○-○ 契約者氏名 多賀 次郎 所有者住所 同上 所有者氏名 同上 登録番号又は 車両番号 水戸○○あ 1234 車台番号 任意保険 （対人）の有無 有（ 損害賠償に関する 交渉の経過 ○○火災海上 農業協同組合 保険株式会社 ○○火災海上 ） ・ 無 農業協同組合 未定 添付いただく交通事故 証明書から転記して下 さい。 受給者名を記入し てください。 上記のとおりお届けします。 平成 年 月 日 住所 日立市助川町○-○-○ 記入して下さい。 氏名 日立 市町村長殿 日立 太郎 ㊞
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