2-B-47
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第 3版
2-B-47
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・第 2 子 ・そ の他
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不妊期間 ( 滑
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不妊期間 (出産 か ら現在)啓
不妊治療期 間 (当院外):1
不妊治療期 間 (当院):1
男性 原因
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女性 原 因
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既往 検 査手術
満 . こン
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・5 ∼6 年 , 7 年以上 (
年)
,7年
以上 (
求満 3∼ 4年 5∼ 6年
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・1 ∼2 年 ・3 ∼4 年 ・5 年 以上 (
年)
1 ∼2 年 ・3 ∼4 年 5 年 以 上 (
年)
・あ り)精 索静脈瘤手術 (な し 。あ り)
餐 ・子官内膜症 ・子宮筋腫 リ ロ管異常 ・抗精子抗体陽性 ・その他
養壼)不
腹腔鏡 ・開腹手術 ・卵巣嚢腫穿刺吸引 ・内1農
掻 llC・
子宮鏡 ・通水 ・他
[拒 昌獣:霞 1管纂で
ツド ク(5ン ド・連 日注射 ・リリ,後注射)
メ争λ主理
体外受精(通常法 ,顕微法)・凍結胚移植 ・他
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第 3版
2-B-47
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西暦】 ′
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(紙画不」
⊆は異面全)¨
20100401
2-3-47
■ 4口 "ヾ
峯0三つ} ・な
ンt ヽ, 子ず ,
妻年齢 :30歳 未満 ・30∼34歳 ・嘔 ∼39)・ 40歳 以 上
夫 年齢 :30歳 未満 30∼ 34歳 ・35∼39歳 κ〔 歳以 D
治療 目的 : 第 1 子 ・〔褻1 ) そ
の他
不妊期 間 (結婚から現在):2年 未満 ・3∼4年 ・5∼ 6年 ・7年 以上 (
年)
,7年
6年
不妊期間 (出産 から現在):2年 未満 (歴 =D>5∼
以上 (
年)
不妊治療期間 (当院外):1年 未満 ・1∼2年 ・3∼4年 ・6年 以上 (
年)
不i■
治療期間 (当院):1年 未満 ・1∼2年 ・3∼4年 ・5年 以上 (
年)
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量
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体
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性
他
11薯
当
董
妊娠周期治療
腹腔鏡 ・開腹手術 ・卵巣嚢腫穿刺吸引 内膜掻爬 ・子宮鏡 ・通水 ・他
排卵誘発 (なし ・あ り :セ キソ ビッ ド ・ク ロ ミッ ド ・連 日注射 ・排卵後注射)
妊娠周期治療
自然 ・タイ ミング ・人 工授精
既往検査手術
(
待合、ホームページでの紹介
回)
体外受精範 常法 ぼ うC)・ (萎 髪壷亜豪 他
(
回) (
回) ( / 回 )
ページのみ )
((三
待合のみ ホーム
==)・
20100401
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西暦】 11月 12日
2o、1 年 【
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20100401
2-ll-47
妻年齢 :季
未満 30∼ 34歳 35∼ 39歳 ・40歳 以 L
夫年齢 :こ 未満 ・30∼34歳 ・35∼39歳 40歳 以上
嘔声
秘 年 ・5 - 6 年 ■ 年以 卜 ( 匂
不妊期間 (出産から現在):2年 未満 ・3∼4年 ・5∼ 6年 ・7年 以上 (
年)
(当
(
不妊治療期間
院外):1年 未満
年)
2年 ・3∼4年 ・5年 以 上
蛭 贔著 1 躙
: 磐 〔) F ど
れ
・3∼4年 ・5年 以上 (
不妊治療期間 (当院):1年 末満 ・1∼2年
年)
`遠
(なし 。あ り)
男性原因 1情 液異常 (て
z物
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フ あ り)精 索静脈瘤手術
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引口
女性原 因 :卵 卵業機能不全
子宮内膜症
内膜症 ・子宮筋腫 ・卵管異常 ・抗精子抗体陽性 r 笏
業機 能不 全 子宮
"栄
既往検査 手術 腹腔鏡 ・開腹手術 卵巣嚢腫穿刺吸弓 ・内膜掻爬 子官鏡 ・通水 ・他
妊娠月期治療 :り柳 誘発 (な し ,あ り ￨セ キソビッ ド・ク
ド 連 曰注射 ・リリド後注射)
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グ 人工l.・
妊娠周期治療 :自 然 夕て
精 ・体外受精(通常法 ・顕微法)・凍結胚移植 他
7ン
(
回)
(
回) (
回) (
FI)
ページのみ )
て(ヌい。
ホーム
待合、ホームベージでの紹介 (し
待合のみ・
20100401
2-3-47
ユ´″ 年 【
西暦】 ′
/月 ′ 日
“
ヽこ
てこtヽPr二、
建ん終杏11lφ,1111■
や,ヒあ 日を
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ヽ
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どう,ネtrし
子
自分ざし1喜じらいばヽ
とらわれ
ハちtミ
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クリニン
宮親 ゲおt,3率 ヽ
イ
か゛前 旬ぜtく
も C二とを,ス
も して、
多し
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は 卜 とは しJ しごミ
, 生 人 と一編 ぃ 勉 強 ハ ι
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20100401
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くCrるのぞ
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ッルぅとし
`晟
'二んそ
い ぜいね。
しげ。
ち 久″ば民千
れて
嚢年齢 :30歳 未満 ・30籠 匹歴I弱 卜39歳 40歳 以上
夫年齢 :80歳 未満 ・30∼34歳 ・
団 て函疎日・40歳以 ト
治療 目的 :第 1子 ・
囲Lと」 。その他
不妊期間 (結婚から現在):2年 末l1 3∼4年 5∼ 6年 741以 L(
年)
不妊期間 (出産から現在):2年 未満 13∼4鋼 ・5∼ 6年 ・7年 以上 (
年)
不妊治療期間 (当院外)￨[王 未□ ・1∼2年 ・3∼4年 ・5年 以 L(
年)
不妊治療期間 (当
院)IF軍夫皿 1∼2年 3∼4年 ・5年:以上 (
男性原 因
女性原 因
年)
精液異常 に江〕・あ り)精 索静脈 lld手
CIh・ あ り)
`肝
卵巣機能不全 ・子宮内膜症 子宮筋腫 卵管異常 嘱和膵字軒薇 面
その他
腹lrt鏡・開腹手術 卵巣嚢腫穿刺吸づ 内膜掻畦 子富鏡 ・通水 他
妊娠 同期 治療 1排 卵誘発 (な し あ り :セ キ ソビ ッ ド ク ロ ミッ ド ・
樋垂墓酸D排 卵後 注射)
妊娠 周期 治療 :自 然 タイ ミング 人 工授精 体外受精 墜り ■ 顕微法)・凍結胚移植 他
適
既 往検査 手術
(
回)
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可) (
1可 )(た
「1 )
待合、ホームページでの紹介 ( 1 し
てもよ0 〕
, 待合のみ ホームベージのみ )
20100401
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