第12 回　アサマ2000マスターズスキー大会　申込用紙開催日：2016年2月21日（日）（お申込み締切：　2016年2月14日（日）） A：　1945年以前生まれの方 C：　1951～1955年生まれの方クラス（該当するクラスに○） E：　1961～1965年生まれの方 B：　1946～1950年生まれの方 D：　1956～1960年生まれの方 F：　1966～1970年生まれの方 G：　1971～1975年生まれの方 ※参加料4,000円ふりがな氏名男性　・　女性性別　1 9　年　月　日　（　歳）生年月日 ※西暦でご記入下さい。〒　住所 TEL 所属・団体名（名簿に記載します）参加誓約書　（直筆署名・捺印無きものは無効）アサマ2000パークスキー場が主催する競技大会参加に際しては、損害事故防止に十分注意することと共に、自己の責任において参加いたします。万が一、競技中に発生した事故に対して、主催関係者にいかなる責任や賠償を求めないことを誓約いたします。 ✓大会に関する映像・写真・記事・記録・インターネット等への掲載権は主催者に帰属します。本人署名　印　【お申込み方法】 ✓本申込書ご記入の上、参加料を添えて現金書留で郵送いただくか、スキーセンターインフォメーションにてお申込み下さい。 ✓お申込み受付は、2016年2月14日までとしますが、定員に達した時点で締切とさせていただきますので、予めご了承下さい。 ✓申込後のキャンセルは受付けますが、納入された参加費はいかなる事由においても返金しません。＜お申込み・お問い合わせ先＞〒384-0000 長野県小諸市高峰高原　アサマ2000パークスキー大会事務局宛 TEL： 0267-23-1714　Mail： [email protected] 領収印