特別徴収義務者異動届出書 日提出 指 定 番 号 氏 名 こ の 届 に 称 月 特別徴収義務者 名 年 所 在 地 平成 払 者 室蘭市長 あて ( 特 別 徴 収 義 務 者) 給 与 支 受 付 印 ㊞ 係 応答される方 TEL 下記のとおり異動がありましたのでお届けします。 異 動 事 項 異 動 年 月 日 異 〒 所 在 地 年 月 - 動 前 異 〒 - 日 フリガナ 給 与 支 払 者 (特別徴収義務者名) 備 年 月 日 考 整 理 番 号 事業所 処理月日 名等変 更処理 確認月日 動 後
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