特別徴収義務者異動届出書

特別徴収義務者異動届出書
日提出
指 定 番 号
氏 名
こ の 届 に
称
月
特別徴収義務者
名
年
所 在 地
平成
払 者
室蘭市長 あて
(
特 別 徴 収 義 務 者)
給 与 支
受 付 印
㊞
係
応答される方
TEL
下記のとおり異動がありましたのでお届けします。
異 動 事 項
異 動 年 月 日
異
〒
所
在
地
年
月
-
動
前
異
〒
-
日
フリガナ
給 与 支 払 者
(特別徴収義務者名)
備
年
月
日
考
整 理
番 号
事業所
処理月日
名等変
更処理
確認月日
動
後