類似物件納入実績報告書
平成
室蘭市長
青
山
剛
年
月
日
様
（入札参加申請者）
所
在
地
商号又は名称
代表者職氏名
㊞
入札件名及び数量
件
名
室蘭市ひとり暮らし高齢者等緊急通報システム業務委託
業務実績
契約相手先
契約名
契約数量
契約金額
契約期間
平成
年
月
日から
平成
年
月
日まで
平成
年
月
日から
平成
年
月
日まで
平成
年
月
日から
平成
年
月
日まで
【記載方法等】
１
過去２年間で、公告で示した発注物権と類似する物件の契約に係る業務実績につい
て、記載すること。
２
国（公団を含む）又は地方公共団体との契約を優先的に記載すること。
３
４件以上の実績を有する場合であっても、３件まで記載すること。