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　税務関係各種証明書等交付申請書（郵送請求用）　【
【記入例】
記入例】
平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日
湧別町長　様
住所
電話番号(日中連絡がとれる番号)
北海道紋別郡湧別町上湧別屯田市街地３１８
北海道紋別郡湧別町上湧別屯田市街地３１８番地
３１８番地
○○○ - ○○○ - ○○○○
生年月日
申請者
氏名
湧別　湧別　太郎
申請者本人
同一世帯親族
どなたの証明が
明大昭平
㊞
→
→
○ 年○ 月○ 日
住所、氏名の記載不要
氏名のみ記入
その他（
住所または事業所所在地
）→
住所、氏名、委任状(下記)を記入
法人代表者の印
氏名
生年月日
必要ですか
または
法人名
明大昭平
年
月
日
交付する証明書等の欄に、必要事項を記載してください。
◎所得証明書
※年度=前年1～12月分
◎納税証明書 ※必要な税目に丸をつけてください
納
全税目・住民税・法人町民税・固定資産税・国保税
平成 28 年度( 27 年分)
税
一般用
1 枚【300円/枚】関
平成 28 年度
1 枚【300円/枚】
児童手当用
枚【300円/枚】係 ◎完納証明書
住
民 ◎所得・課税証明書〔課税証明書(詳細)〕※年度=前年1～12月分
枚【300円/枚】
税
枚【300円/枚】
◎軽自動車税納税証明書
平成
年度(
年分)
関
軽
係 ◎課税証明書(簡易)
※年度=前年1～12月分
標識番号北見○○
北見○○ あ００００
自
平成
年度(
年分)
枚【300円/枚】動
平成 28 年度
1 枚【無　料】
車 ◎軽自動車標識交付証明書
◎非課税証明書
※年度=前年1～12月分
関
標識番号
平成
年度(
年分)
枚【300円/枚】係
◎固定資産評価証明書（土地）
枚【無　料】
所在地：湧別町
◎営業証明書
一般用
筆【350円/筆】
登記用
固 ◎固定資産評価証明書（家屋）
定
所在地：湧別町
資
産
一般用
税
登記用
関
係 ◎固定資産公課証明書
所在地：湧別町
筆【無　料】
枚【550円/枚】
そ
の
他
◎地籍等図面の複写・謄写
閲覧
棟【350円/棟】
棟【無　料】
回
【250円/回】
Ａ２版以下
枚
【500円/枚】
Ａ２版超え
枚【1,000円/枚】
◎コピー
面【 10円/面】
枚【300円/枚】
◎土地家屋名寄帳閲覧
※交付は別途コピー手数料
手数料
円
件【100円/件】
委　任　状
代理人(たのまれた人) 住所
氏名
生年月日
明大昭平
私は、上記の者を代理人と定め、証明書等の取得及び受領に関する権限を委任します。
平成
年
月
日
委任者(たのむ人)
住所
㊞
年
月
氏名
生年月日
明大昭平
日
㊞
年
月
日

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