お富ちゃん子ども福祉基金寄附申込書 富岡市長 様 次のとおり、お富ちゃん子ども福祉基金へ寄附します。 寄附申込日 平成 年 月 日 〒 住 所 （ふりがな） 寄 附 者 名 前 担当者名 （法人の場合） 電話番号 寄附金額 円 寄附方法（希望する納付方法の項目に○を記入してください。） ・寄附金をこども課に直接持参 ※申込書と寄附金をこども課にご持参ください。 ・納付書による納付（市が指定する金融機関の納付は手数料無料※1） ※後日、納付手続きをご案内します。 ・現金書留（送料は、寄附者の負担となります。） ※後日、納付手続きをご案内します。 寄附の公表（いずれかの項目に○を記入してください。） ※同意された場合、市ホームページ等に寄附者の「名前」を掲載する場合があります。 同意する 同意しない ※１ しののめ信用金庫本支店・群馬銀行本支店・足利銀行高崎支店・東和銀行本支店・群馬県信用 組合本支店・甘楽富岡農業協同組合本支店・中央労働金庫本支店・みずほ銀行本支店（以上の金 融機関は、手数料は無料です。また、標記以外の金融機関でお振込みされる場合は、手数料が有 料となります。 【問合せ・申込窓口】〒３７０－２３９２ 群馬県富岡市富岡１４６０番地１ 富岡市役所健康福祉部こども課 TEL：０２７４－６２－１５１１ FAX：０２７４－６２－０３５７ E-mail：[email protected]
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