ダウンロード - 日本知的障害者卓球連盟

2015ＦＩＤジャパン・チャンピオンリーグ卓球大会
団体通番号
参　加　申　込　書
出場種目
（○で囲む）
①男子チャンピオンリーグ
②女子チャンピオンリーグ
③男子オープンリーグ
④女子オープンリーグ
⑤講習会（オープン参加者対象）
ふりがな
性別
年齢
氏　名
生年月日
年　月　日
〒
自宅住所
TEL：
FAX：
携帯：
E-mail：
ふりがな
所属団体名
(会社・学校等)
日本卓球協会登録
（都道府県卓球協会）
参加資格確認
（○で囲む）
している
①知的障害者である
②スポーツへの支障
・
していない
療育手帳
有　・　無
判　定
有　・　無
有　・　無
（ある場合内容：　）
参加者との間柄
ふりがな
申込責任者
〒
申込責任者住所
TEL：
FAX：
携帯
E-mail：
備　考
【振込金額内訳】
個人　・　複数(団体)
男
2,000円
×
名　＝
円
女
2,000円
×
名　＝
円
男
3,000円
×
名　＝
円
女
3,000円
×
名　＝
円
学　生
1,000円
×
名　＝
円
その他
2,000円
×
名　＝
円
チャンピオンリーグ
参加費
オープンリーグ
日本FID卓球登録費
振込名：
合　計
円
※　振込名の記入をお願いします。　※　団体で申込の場合【振込金額内訳】は１名の用紙にまとめ、別紙に名簿を記入してください。
※　足りない場合はコピーをしてください。

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