2016ＦＩＤジャパン・チャンピオンリーグ卓球大会 参 加 申 込 書 出場種目 （○で囲む） ①男子チャンピオンリーグ ②女子チャンピオンリーグ ③男子オープンリーグ ④女子オープンリーグ ⑤講習会（オープン参加者対象） ふりがな 性別 年齢 氏 名 生年月日 年 月 日 〒 自宅住所 TEL： FAX： 携帯： E-mail： ふりがな 所属団体名 (会社・学校等) 日本卓球協会登録 （都道府県卓球協会） 参加資格確認 （○で囲む） している ①知的障害者である ②スポーツへの支障 ・ していない 療育手帳 有 ・ 無 判 定 有 ・ 無 有 ・ 無 （ある場合内容： ） 参加者との間柄 ふりがな 申込責任者 〒 申込責任者住所 TEL： FAX： 携帯 E-mail： 備 考 【振込金額内訳】 ＜注＞個人用のみです 振込者名＜本人名＞ チャンピオンリーグ 男・女 2,000円 円 オープンリーグ 男・女 3,000円 円 会員A 2,000円 円 会員B（1995平成7年4/2生以降） 1,000円 円 合計 円 参加費 日本FID卓球連盟登録費 ※ 振込名（選手本人）の記入をお願いします。 ※ 足りない場合はコピーをしてください。
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