平成28年度 年度 信州予備学校・塩尻えんぱーく前校・上諏訪駅前校 申込書 （学生台帳） 学 籍 番 号 ※当方で記入します 16 - - ※太線枠内に必要事項をご記入ください フリガナ 在籍高校・学校・学年・組 高校 学校 生徒氏名 現 住 所 性別 − 〒 市・郡 − 携帯電話 − − （生徒携帯） 女 所属委員会 （高3生は必ず記入） 国理 ・ 国文 ・ 私理 ・ 私文 ・ 他 生年月日 平成 年 月 日生 − − 名目 − 所 属 部 志望系統（○印） 緊急連絡先 電話番号 年 組 課外活動 男 （例「母携帯」/「○○会社△△課」等） 保 護 者 氏 名 印 信学会カード番号記入欄 写真 （たて4㎝ × よこ3㎝） ※ご記入の情報については、信学会グリーンクラス生の 名簿管理と、グリーンクラスに関する案内送付等の目 的以外には使用しません。また、管理にあたっては、 厳重な注意をいたします。 職 業 ※□に を入れ、必要事項をご記入ください ※どちらかに○をつけてください。 新規 継続 □PASS在籍生 [校舎名 ］ □1年以内の季節講習受講生 兄弟姉妹氏名 学年 □新学年準備セミナー □冬期・直前講習 □夏期講習 □ゼミナール □グリーンクラス □PASS 幼・保・小学・中学・高校 [校舎名 ］ □3名以上同時入会 [ [会員番号 ] ] ※[ ]内、入会者氏名記入 □学力テスト成績優秀者 入会希望校舎（○印） □その他 [ 受講申込講座 講座名 曜日 月 月 火 火 水 水 木 木 金 金 初回授業日 講座数 追加講座欄 申請日 残り 講座 平成 年 月 日 曜日 入会金 講座名 入会金減免事由 講座名 受講初回日 残り回数 追加料金 ／ 回 ￥ ／ ／ 回 ￥ ／ ／ 回 ￥ 講座変更欄 変更 前 講座 曜日 受講料減免事由 回 ￥ ／ 申請日 ] 信州予備学校（松本駅前校） ／ 塩尻えんぱーく前校 ／ 上諏訪駅前校 受講申込講座 曜日 在籍校舎名 幼・保・小学・中学・高校 [ 園卒] □信学会幼稚園・保育園卒園生 □元信学会在籍生 □兄弟姉妹信学会在籍生 講座名 ⇒ 変更 後 講座 曜日 講座名 備考（追加料金取り扱い等） 入金確認 受講 初回 変更に伴う テキスト代 納入日 ／ ⇒ ／ ￥ ／ ／ ⇒ ／ ￥ ／ ／ ⇒ ／ ￥ ／ 契印 書類・テキスト 氏名 受付担当者 学籍番号 受付日 ※当方で記入します 確認
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