２０１５ 中１・２ 夏期講習申込書 （ （ ）夏期新規申込 ）夏期追加申込 ふりがな 受付 番号 太枠内をはっきり記入してください。 性 別 ○ 印 生徒 氏名 静岡予備校早慶セミナー 〒 住所 ふりがな 男・女 保護者 氏名 自宅 電話 ( ) ― 緊急 連絡先 ( ) ― 在学校 受講申込講座 中学校 ※申込講座の変更は、学習開始前にご連絡ください。 年 記入例 講座 番号 １００ Ｎｏ． Ｎｏ． 授業料及び受験料 Ｎｏ． Ｎｏ． Ｎｏ． Ｎｏ． Ｎｏ． Ｎｏ． 本校記入 Ｎｏ． ↓講習・模試に講座数や○印を記入 領収印 夏期講習 円 講 座 静岡県統一模試 ３,０００円 Ｎｏ． 割 引 合 △ 円 △ 円 計 受験票 備考欄 担当印 円 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 〔授業日程表〕ご希望の日時に学習したい講座の講座番号を記入し、授業日程をお決めください。１講座につき４回分の学習時限の確保（４か所に講座 番号を記入）が必要です。後日の提出や電話・ＦＡＸでの連絡も受け付けますが、各時限とも定員になり次第締め切りとなります。 日程は変更できますのでお早めにご予約ください。欠席時は授業時間前までに、日程の変更や振替日の予約は前日までにご連絡ください。 ７月・８月 〈例〉 １限 ９：３０～１１：００ １００ ２限１１：１０～１２：４０ １００ ２７（月） ２８（火） ２９（水） ３０（木） ３１（金） ８/３（月） １３（木） １４（金） １７（月） １８（火） １９（水） ４（火） ５（水） ６（木） ７（金） １０（月） １１（火） ２１（金） ２４（月） ３限１３：４０～１５：１０ ４限１５：２０～１６：５０ ５限１７：００～１８：３０ ２５（火） ２６（水） ２７（木） ２８（金） １限 ９：３０～１１：００ × × × × ２限１１：１０～１２：４０ × × × × × × × ８月 ３限１３：４０～１５：１０ ４限１５：２０～１６：５０ 26～28日17：20～1８：50 ５限１７：００～１８：３０ 26～28日19：20～20：40 １２（水） ２０（木）
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