2016 Lites in 成 田 モ ト ク ロ ス パ ー ク A・B・B 市販車クラス（高校生以上の方） 参加申込書 13,850 円 C・C 市販車・ウィメンズクラス（高校姓以上の方） 9,850 円 A・B・B 市販車クラス（中学生以下の方） 12,800 円 C・C 市販車・ウィメンズクラス（中学生以下の方） 8,800 円 *選択項目は○で囲んでください。 参 加 申 込 ふりがな 姓 書 血液型 A / B / AB / O 性別 男 / 女 名 氏名（漢字） 電話番号 生年月日 携帯電話 西暦 Rh ＋ / － 年 歳 齢 年 月 日 〒 住所 緊急連絡先電話 続柄 緊急連絡先氏名 メールアドレス メーカー 参加車両 車種名 排気量 ｃｃ ２st / ４st ＊半角 24 文字以内、全角 12 文字以内 所属チーム名 ゼッケン番号 or 希望ゼッケン 希望ゼッケンについて 全日本エンデューロ選手権の年間指定ゼッケン番号のある方はその番号をこちらにご記入ください。希望ゼッケンが重複してしまった場合は全日 本出場選手を優先とし、その次に受付順優先とさせていただきますので、ご希望に添えない場合があります。予めご了承ください。 ★参加クラス いずれかを○で囲んでください。 A（上級） B（中級） B 市販車（中級） 誓 C（ビギナー） 約 C 市販車（ビギナー） ウィメンズ 書 私は、本大会規則に同意いたします。又、参加にあたり関連して起こった死亡・負傷、その他の事故で私自身および、車両の受けた損害について決 して主催者及び大会役員・係員・雇用者ならびに他の競技者に対し非難したり責任追及したり、損害の賠償を要求しません。尚、この事は事故が主 催者または大会役員の手違いなどに起因した場合でも変わりありません。また、参加に当たっては安全の諸規則を守り、他の競技者に危害を与える ことの無い様注意します。尚、本大会への参加申込時に納付した出場料は、いかなる理由があっても返済の請求をしません。以上の事柄すべて厳守 することを誓います。 年 参加者署名 印 月 保護者署名 ※参加ライダーが、満 20 才未満の場合は出場承諾のために当該ライダーの親権者又は保護者の署名、捺印が必要です。 エントリー方法 エントリー期間 エントリー用紙に必要事項を記入し、FAX 番号 046‐265‐0010 まで送信してください。 支払方法は銀行振込のみとなります。 <振込先> ジャパンネット銀行 すずめ支店 普通 5908084 口座名義 ジェイイーシープロモーションナカニシサトル 2016 年 ２月 20 日午後 8 時～2016 年 3 月 21 日まで ＊エントリー費用はエントリー用紙送信後、5 日以内にお支払ください。 期日を過ぎても入金が確認できない場合はキャンセルとなりますので、ご注意ください。 FAX 番 号 046‐ 265‐ 0010 日 印
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