２０１６高鷲スノーパークジュニアカップ申込書
ふりがな
性別
氏名
生年月日
住所
平成 年 月 日
男
女
年齢
歳
学年
年生
〒
電話番号
携帯電話
所属チーム名
学校名
緊急連絡先
氏名
電話番号
傷害保険 （必ず記入してください）
保険会社名
保護者同意書 （必ず記入、捺印してください）
本大会時に生じた損失、傷害については自己の責任において処理します。
上記内容を確認し、参加者 の本大会の参加を承諾します。
平成２５年 月 日 保護者署名 ㊞
申し込み金額 ２，５００円

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