第 71 回年次学術講演会事前登録参加(聴講)申込書（平成 28 年度

◆第 71 回年次学術講演会事前登録参加(聴講)申込書（平成 28 年度）◆
（FAX 番号：03-5379-0125）
FAX の場合，送信票（表紙）はつけないで発信してください．
《事前申込期間：2016 年 6 月 13 日（月）～7 月 29 日（金）》
▼該当する欄に○印をつけてください．
フ
リ
ガ
ナ
聴講（参加）申込者氏名
合計人数
払
土木学会
正会員(個人)
学生会員
非会員
学生非会員
個人会員番号
10,000 円
7,000 円
20,000 円
10,000 円
払込合計金額（振込手数料はご負
名
込
日
円
担ください．）
月
日
払込郵便局名：
郵便局
通信欄：払込済み郵便振替受領証の縮小コピーを必ずこの欄にのり付けしてご提出ください．
郵便振替口座：口座番号：00180‐2‐900773
氏
口座名：公益社団法人土木学会全国大会
※
振替用紙の通信欄に聴講料とご記入ください．
※
会員価格は正会員（個人）に限ります．法人会員の方は非会員扱いとなります．
名
お送り先
自宅
参
加
〒
証
送
住所及び TEL
付
先
－
TEL：
勤務先名
・部署等
(ご自宅の場合
ご記入不要)
FAX:
E-mail:
・
勤務先
いずれかに○をしてください

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