平成28年度下水道管路更生管理技士資格試験受験申込書

(一社)日本管路更生工法品質確保協会　会長殿
平成２８年度下水道管路更生管理技士資格試験受験申込書
平成２８年度　月　日の試験に申し込みます
申込者種別
□会社申込み　□個人申込み
受験票送付希望先 □勤務先　□自宅
姓)フリガナ
名)フリガナ
お名前
性　別
男　・　女
生年月日
西暦　年　月　日
写真貼付欄
裏面に氏名・勤務先を
必ず記入して下さい。
(縦４ｃｍ×横３ｃｍ)
□品確協の特別会員　□一般
会社名
(〒　-　)
勤務先
住所
電話
(
)
FAX
(
)
(〒　-　)
住所
自宅
電話
(
)
FAX
(
)
その他
(携帯・E-mail)
※以下のいずれかを選び、それを証する証明書もしくは写しを添付して下さい。
受験資格
□　一級土木施工管理技士
□　一級建設機械施工技士
□　技術士
□　二級建設機械施工技士
□　二級土木施工管理技士
□　実務経験
試験地
※一箇所のみご記入下さい。
□札幌　□仙台　□東京　□名古屋　□大阪　□広島　□福岡
《個人情報の利用目的》
申込書に記入された個人情報は、申し込まれた資格試験の運用にのみ利用致します。
この個人情報の管理は、(一社)日本管路更生工法品質確保協会／事務局のみが行ないます。
この申込書を提出されますと、上記の利用目的に同意いただいたものとみなします。
※封筒に入れる前に必要書類の確認をして下さい。
□　受験料の振込み証明書
申込み書類チェック □　本票(受験申込書)
□　写真(２枚/貼付＋添付) □　受験資格の証明書(写し)

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