平成28年度 下水道管路更生管理技士資格試験 受験申込書

(一社)日本管路更生工法品質確保協会 会長殿
平成28年度 下水道管路更生管理技士資格試験 受験申込書
平成28年度 月 日の試験に申し込みます
申込者種別
□会社申込み □個人申込み
受験票送付希望先 □勤務先 □自宅
姓)フリガナ
名)フリガナ
お名前
性 別
男 ・ 女
生年月日
西暦 年 月 日
写真貼付欄
裏面に氏名・勤務先を
必ず記入して下さい。
(縦4cm×横3cm)
□品確協の特別会員 □一般
会社名
(〒 - )
勤務先
住所
電話
(
)
FAX
(
)
(〒 - )
住所
自宅
電話
(
)
FAX
(
)
その他
(携帯・E-mail)
※以下のいずれかを選び、それを証する証明書もしくは写しを添付して下さい。
受験資格
□ 一級土木施工管理技士
□ 一級建設機械施工技士
□ 技術士
□ 二級建設機械施工技士
□ 二級土木施工管理技士
□ 実務経験
試験地
※一箇所のみご記入下さい。
□札幌 □仙台 □東京 □名古屋 □大阪 □広島 □福岡
《個人情報の利用目的》
申込書に記入された個人情報は、申し込まれた資格試験の運用にのみ利用致します。
この個人情報の管理は、(一社)日本管路更生工法品質確保協会/事務局のみが行ないます。
この申込書を提出されますと、上記の利用目的に同意いただいたものとみなします。
※封筒に入れる前に必要書類の確認をして下さい。
□ 受験料の振込み証明書
申込み書類チェック □ 本票(受験申込書)
□ 写真(2枚/貼付+添付) □ 受験資格の証明書(写し)