STAR☆KIDS 保育園 入園申込書 提出日: 平成 児童名(フリガナ) 生年月日 年 住所／ 月 日生 年 年齢 歳 性別 男 月 日 ケ月 ・ 女 〒 自宅電話／ Mail 電話： FAX： Mail： 名前： （父） （母） 携帯： 就業状況 ： ～ ： ： ～ ： ※携帯のメールアドレスの場合は、@star-kids.co.jp からのメールを受信できる様に設定をお願いします。 保育希望期間 平成 年 月 日 入園希望日 平成 年 月 日 利用プラン □ 月極固定プラン ～ 平成 年 月 日まで □ 月極フリープラン （ ４０ ・ ７０ ・ １００ ・ １３０ ・ １７０ 時間） 保育利用時間 【時間】 ： 【曜日】 平日毎日 ～ ／ ： 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 早朝・延長利用 □ 7 時 ／ ７時３０分 からの利用を希望します。 アンケート □ １９時 ／ ２０時 ／ 21 時 までの利用を希望します。 （その他の時間： 申込者名 申込み理由 時 分まで） 続柄 転園 ・ 親族介護等 ・ 保護者の病気 ・ 保護者の転職 ・ 出産 ・ 育休 ・ 復職 ・ 保護者就職 その他（ 申し込み状況 ） 単願 ／ 併願（ 認可 ・ 認定 ・ 認可外地域保育園 ・ 家庭的保育室 ） （どちらかに○をして下さい） ＜アンケート＞ どこで園を知りましたか 近隣 通りがかり ホームページ 口コミ ポスティング 知人の紹介 掲示チラシ その他（ ） 園内の雰囲気を見て 当園を選んだ（決めた）理由 小規模 近隣 雰囲気 新規園 駅から 10 分程度 お子様の保育園を 新しい 昔ながら 選ぶ際のポイント 各種サービス（体験教室や英語・リトミック等） （○をつけて下さい） 保育士や園の雰囲気 大規模 近隣 口コミ 食事 異年齢保育 小規模 公園が近い 保育内容 駅が近い 近隣公園有 給食(自園調理） 保育料金 地域交流 行事
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