様式第4号 平成 年 月 日 小城市社会福祉協議会 会 長 古 川 恭 子 様 区

様式第4号
平成
年
月
日
小城市社会福祉協議会
会
長
古
川
恭
子
様
区
名
区長名
㊞
小城市社会福祉協議会児童遊園地遊具新設及び
補修並びに撤去助成事業助成金交付請求書
このことについて、当区の児童遊園地遊具設置の工事が完了しましたので、
社会福祉法人小城市社会福祉協議会児童遊園地遊具新設及び補修並びに撤去助
成事業実施要綱の規定に基づき下記のとおり請求いたします。
記
1.事
業
名
事業
2.助 成 金 請 求 額
円
3.助成金送金先口座
銀
行
名
銀行・組合
支店・支所
口座番号
ふりがな
名
義
※通帳の振込先が分かるページの写しを一緒に提出してください。