篠栗町ふるさと寄附金協力事業者申請書
年
月
日
篠栗町長 様
（申込者）
住所
事業者名
代表者名
担当者名
電話番号
FAX 番号
E メール
篠栗町ふるさと寄附金取扱要綱に基づき、必要書類を添えて申請します。
商品名
商品内容（内訳）
商品価格（税込）
円
□ 通年
発送可能時期
□ 期間限定（発送時期：
月～
月）
□ 個数限定
商品説明（PR）
※100 字程度
事業者情報
※町ホームページに掲載可能なもの
事業者ホームページ（ 有
・ 無 ）
HP アドレス（
※下記の資料を添付してください。
①商品の写真 ②完納証明書
そのほか、事業者や商品の概要がわかるパンフレット等があれば添付してください。
※返礼品は、送料込で 4,000 円以内のものとします。
）

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