様式 ３－１ 地域づくり活動・地域ボランティア活動（平成２７年度） 実施日時 平成 年 月 日 ○活動内容、使用建設資機材等を具体的に記入してください。 活動内容 上記のとおり相違ありません。 平成 年 月 （申請者） 日 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 ㊞ 証明者記入欄 上記の活動を実施したことを証明します。 平成 年 月 日 印 ＊活動を実施したことを証明できる方（区長、自治会長等）に、記入をしていただいてください。 町記入欄 所 管 課 担 当 課 長 評価点 備 考 印 実施回数が 2 回以上ある場合は、用紙をコピーしてください。 （1 回の活動につき 1 枚の用紙を使用し てください。） ただし、評価点の対象となる実施回数は 3 回までです。
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