様式
３－１
地域づくり活動・地域ボランティア活動（平成２７年度）
実施日時
平成
年
月
日
○活動内容、使用建設資機材等を具体的に記入してください。
活動内容
上記のとおり相違ありません。
平成
年
月
（申請者）
日
所
在
地
商号又は名称
代表者職氏名
㊞
証明者記入欄
上記の活動を実施したことを証明します。
平成
年
月
日
印
＊活動を実施したことを証明できる方（区長、自治会長等）に、記入をしていただいてください。
町記入欄
所 管 課
担 当 課 長
評価点
備
考
印
実施回数が 2 回以上ある場合は、用紙をコピーしてください。
（1 回の活動につき 1 枚の用紙を使用し
てください。）
ただし、評価点の対象となる実施回数は 3 回までです。