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実地研修指導看護師派遣依頼申込書
フリガナ
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名称
担当者名
所属事業所
所属事業所
〒
住所
所属事業所
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電話
電話・FAX 番号
所属事業所
メールアドレス
特定の者氏名
実地研修内容
1
口腔内の喀痰吸引
4
胃ろう又は腸ろうによる経管栄養
2
鼻腔内の喀痰吸引
5
経鼻経管栄養
3
気管カニューレ内部の喀痰吸引
6
人工呼吸器装着者への喀痰吸引
1
口腔内の喀痰吸引
4
胃ろう又は腸ろうによる経管栄養
2
鼻腔内の喀痰吸引
5
経鼻経管栄養
3
気管カニューレ内部の喀痰吸引
6
人工呼吸器装着者への喀痰吸引
1
口腔内の喀痰吸引
4
胃ろう又は腸ろうによる経管栄養
2
鼻腔内の喀痰吸引
5
経鼻経管栄養
3
気管カニューレ内部の喀痰吸引
6
人工呼吸器装着者への喀痰吸引
実地研修を始めるにあたって必要になる書類
「介護職員等喀痰吸引等指示書」
「喀痰吸引等業務（特定行為業務）の提供に係る同意書」
「実地研修実施計画書」
「喀痰吸引等研修実地研修実地機関承諾書」
「指導者研修修了証書」
、または、
「看護師免許証」
など

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