申　込　書
築上町長　新川　久三　殿
私は、農業委員会等に関する法律第９条により、築上町農業委員会委員に応募します。
申込日　平成　年　月　日
フリガナ
氏　名
生年月日
印
明　大
昭　平
年　月　日
フリガナ
住　所
〒
職　業
連絡先（電話）
経歴及び農業経
営の状況
認定農業者であ
るか否かの別
応募の理由
・ある
・なし
性別
男　女