「地域包括ケア推進における 看護の役割と使命」 公益社団法人静岡県看護協会 会長 望月 律子 看護がつなぐ地域包括ケアフォーラムｉｎ静岡 ～考えよう！「わがまちの医療・介護・福祉の未来～ 地域包括ケア推進における 看護の役割と使命 公益社団法人静岡県看護協会 会長 望月律子 公益社団法人静岡県看護協会の使命 • 人々の人間としての尊厳を維持し、健康で幸福で ありたいという普遍的なニーズに応え、人々の健 康な生活の実現に貢献する。 ー 教育と研鑽に根ざした専門性に基づき看護の質 の向上を図る。 ― 看護職が生涯をとおし安心して働き続けられる 環境づくりを推進する。 ー 人々のニーズに応えるために、地域の保健・医 療・福祉活動を推進し、看護領域の開発及び展開 を図る。 出典：平成25年3月 厚労省地域包括ケア研究会報告書 公益社団法人 日本看護協会 4 地域包括ケアシステムとは • 「地域包括ケアシステム」とは、地域（中学校区程度を 範囲として想定）で①住まい ②医療 ③介護 ④予防 ⑤生活支援の５つの要素が一体的に提供される体制 • 地域包括ケアシステムの実現により、重度な要介護状 態となっても、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人 生の最期まで続けることができるようになることを目指 す。 • 地域包括ケアシステムは、市町村が、地域の自主性や 創意工夫に基づき、その特性に合わせて作りあげてい くことが必要。 参考：厚労省老健局パンフレット 医療・介護・福祉政策再構築 の時代の看護職 人類が世界で初めて経験する、超高齢･多死社会 人口減少 医療提供体制の大転換 ・治療の場は「病院完結型」から「地域完結型」へ ・療養の場は「医療機関」から「暮らしの場」へ 「住み慣れた地域でその人らしく最期まで暮らす」 いのちとくらし・医療と介護を繋いで支える 公益社団法人 日本看護協会 6 どのような健康状態でも その人らしく暮らしていける社会 「医療」の視点 「生活の質」の視点 公益社団法人 日本看護協会 7 健 康 に 暮 ら す 状 態緊 か急 ら 回重 復症 すな る ‣ 健 や か に 生 ま れ 育 つ 住 み 慣 れ た 地 域 に 戻 る と疾 も病 に・ 暮障 らが すい と 穏 や か に 死 を 迎 え る 生涯にわたり生活と 保健･医療･福祉をつなぐ看護 公益社団法人 日本看護協会 8 地域包括ケア構築と訪問看護 • 訪問看護アクションプラン２０２５ 公益社団法人日本看護協会・日本訪問看護財団 全国訪問看護事業協会 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ～ 訪問看護の量的拡大 訪問看護の機能拡大 訪問看護の質の向上 地域包括ケアへの対応 国民の皆さまへの訪問看護からのメッセージ～ 平均寿命と平均余命 平成26年厚労省簡易生命表による日本人の平均寿命 男性 ８０．５０歳 女性 ８６.８３歳 ＊主な年齢の平均余命 年齢 男性 平均余命 女性 平均余命 ２０歳 ６０．９０ ６７．１６ ４５歳 ３６．８２ ４２．７２ ５０歳 ３２．１８ ３７．９６ ６５歳 １９．２９ ２４．１８ ７５歳 １１．９４ １５．６０ ９０歳 ４．３５ ５．６６ 少子超高齢社会・2025年の暮らしは？ • 誰も知らない、未知のコミュニティづくり。 過去のコミュニティに戻れるのか（向こう三軒両隣り） 圧倒的な高齢化率・家族介護力の低下・家族形態の変化 疾患を持った高齢者（生活の中の医療） 認知症の増加 「長生きしたい」→「長寿社会の実現」→「長生きは良いことなのか」 「長生きして良かった」と思える社会の構築 * 看護職は地域に存在し、「病気や障害があっても 地域で生活できるための支援者として、少しおせっかい な隣人になれる要素がある」 地域包括ケア推進における看護の役割 多職種連携・在宅医療の推進に向けて多職種が それぞれの専門性を活用した活動を推進している 看護の役割へのコンセンサス チーム医療のコーディネーター 医療と介護を「つなぐ」 ＊多職種と協働し、医療・介護・福祉の統合 を目指す。 看護職が医療と介護を「つなぐ」ということ 地域→ 病院→施設→訪問看護（在宅療養） 住民 →患者 →入所者 → 利用者→患者 →住民 「ときどき患者（利用者）、 ほぼ住民」 住民 住民 *切れ目のない医療・介護とは、住民としてのその人らし い生き方をつなぐこと。 ※医療の機能分化と在宅推進は、看看連携を基盤にした多職種連携。 ☆地域の隅々に存在する看護職；；病院・診療所・施設・在宅・デイ サービス・地域包括ケアセンター・企業・行政・教育機関 等 ☆もっとも身近に存在する医療者であり、生活支援者。 保健・医療・福祉のパラダイムシフト • 病院は通過点としての位置づけ、生活の場への早期退 院、社会復帰への支援 患者・家族と共に、退院後の生活を描いたケア 在宅で必要な医療処置が継続できるケア 退院調整看護師の重要性（資質の向上） 暮らし方のアセスメントと「退院前カンファレンス」活用。 かかりつけ医の早期決定 地域住民の意識 静岡県；県政インターネットモニター507名への 調査結果概要からの抜粋 １．「地域包括ケアシステム」認知度について 聞いたことがあり、内容も知っているのは８．４％ ２．高齢期に医療や介護が必要になった時に過 ごしたい場所について 自宅が42.7％、ケア付き住宅23.3％ ３．最期を迎えたい場所について 自宅が41.0％、医療施設２３．６％ 在宅ケアの基盤整備の課題 ☆ 医療依存度の高い療養者の増加 重度化・多様化・複雑化 ☆ 多様な生活者 重度障害者・ 障害児・ 精神障害・ 認知症 ☆ 多様な生活形態 単身高齢者・ 老々介護・ 認認介護 ☆☆☆家族介護基盤の弱体化 ※ もっとも不安の強い時の支援：退院直後のケアの支援 病院からの訪問看護 →地域の訪問看護ステーションへ 「時々入院ほぼ在宅・全ての道は在宅へ」 増大するニーズにこたえるには？ 2000000 助産師 保健師 1500000 1000000 看護師 准看護師 2011年 149.5万人 助産師 33,606人 2025年 200万人 保健師 55,262人 看護師 人 1,027,337 准看護師 379,367人 毎年3.5万人 の増員が必要 500000 職場定着促 進が不可欠 0 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2025 原典：厚生労働省医政局看護課調べ 出典：日本看護協会出版会 看護関係統計資料集 17 静岡県の看護の現状・・資料参照 第７次静岡県看護職員需給見通し 静岡県健康福祉部地域医療課 静岡県看護職員就業者数；職種別 （看護職員就業届調査） 単位；人 職種 人数 保健師 助産師 看護師 准看護師 平成２４年 １５３０ ８７４ ２７，６２７ ７，２２５ 平成２６年 １５９９ ９５２ ２９，１７４ ６，９１８ 平成２０→平成２６ 増減 ２４２ ２４７ ５，６２７ ▲７５６ 総数 ３７，２５６ ３８，６４３ ５，３６０ 地域別看護職員就業者数（H26年12月末現在） 常勤換算 地域 東部 中部 西部 計 単位：人 保健師 助産師 看護師 准看護師 477 207 8554 2534 430 259 8372 1477 601 402 9506 1959 1478 867 26431 5970 10000 9000 8000 7000 東部 中部 西部 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 保健師 助産師 看護師 准看護師 総数 11741 10538 12467 34746 看護職員の業務従事先の変動【構成比） 各年12月末現在：看護職員業務従事者届 Ｈ１６ Ｈ１８ Ｈ２０ Ｈ２２ Ｈ２４ Ｈ２６ 病院 ６２．５ ６２．０ ６０．２ ５９．５ ６０．０ ５９．７ 診療所 １７．９ １８．０ １８．４ １８．３ １７．６ １７．４ 助産所 ０．２ ０．２ ０．２ ０．２ ０．２ ０．２ 訪問看護ステーション ２．１ ２．０ ２．１ ２．２ ２．２ ２．３ 介護老人保健施設 介護老人福祉施設 ８．９ ９．９ １０．４ １０．７ １１．２ １１．５ その他社会福祉施設 １．３ １．２ １．５ １．９ １．７ ２．０ 保健所・市町 ４．０ ３．７ ３．９ ３．７ ３．７ ３．６ 事業所等 ２．９ ３．０ ３．２ ３．５ ３．４ ３．４ 構成比では、病院・診療所が減少傾向にあり訪問看護ステーション・老人施設は増加傾向 １０年前との実数では、病院3688人減、訪問看護ステーション242人増、老人施設349人増。 静岡県訪問看護ステーション二次医療圏ごと配置状況 （平成27年12月県訪問看護ステーション協議会資料） 40 30 20 10 0 静岡県訪問看護ステーションの 人員配置数（常勤換算） 平成２６年 平成２６年 平成２４年 平成２２年 ２．５～２．９ ３．０～４．９ ５．０～６．９ ７．０～９．９ １０以上 総数 40 81 29 17 5 172 23 65 30 14 3 135 18 60 34 5 6 123 ２．５～２．９ ３．０～４．９ ５．０～６．９ ７．０～９．９ １０以上 180 160 140 120 100 80 平成２６年 60 平成２４年 40 平成２２年 20 0 5人未満が121ヶ所 70，3％ 前回調査より小規模 比率は増えている 訪問看護利用者の在宅看取り数 H２６ 看取り数 0 1～10人 11～20人 21～40人 41～50人 51人以上 計 H２４ 事業所数 21 75 34 16 3 3 152 割合 ％ 13.80% 49.30% 22.40% 10.50% 2.00% 2.00% 100.00% H２２ 事業所数 26 62 29 12 2 4 135 割合 19.30% 45.90% 34.10% 8.80% 1.50% 3.00% 112.60% 事業所数 17 61 30 10 3 2 123 割合 13.80% 49.70% 24.40% 8.10% 2.40% 1.60% 100.00% 計 51人以上 H２２ 41～50人 21～40人 11～20人 H２４ 1～10人 0 看取り数 H２６ 0 20 40 60 80 100 120 140 160 H26年の在宅での看取り総数は1,699件 新設以外の86.2％が看取りを行った。 50件以上の看取りを行ったステーションの常勤換算看護師数は、１１～２０人が ３か所、１０人以上では、少ないところでも３０件以上の看取りを行っていた。 看取り数は常勤換算数に比例する傾向はあるが、４人以下でも３０件以上の看取 り実績があるステーションが一か所あった。 静岡県訪問看護ステーション実態調査結果の抜粋 （実データーは別資料） 〇対象別対応状況 悪性新生物と難病はほとんどのステーションが対応。 小児は、前回調査より３７か所増の１２５ヶ所が対応して おり、１～６歳が最多、１６歳以上が増加している。 精神は、前回より１６か所増であるが、対応ステーション は５９，３％にとどまっていた。 〇保険別の利用者数（平成26年9月） 介護保険9,107人・76.7％、医療保険2,670人・22，5％ 介護保険利用者の介護度別では、要介護5が最多で あった。 施設・在宅療養支援に必要な看護の視点 ＊健康の概念・利用者像の変化への理解 「生活機能低下」「活動」の不自由を持っている人 「介護における健康観；単に病気・症状がないだけで なく「生活機能」が高い水準にあること」 ☆「病気と共に自分らしく生きるためには提供可能な サービスについての理解や情報収集する力が必要。 利用者の自己決定の支援 ☆つよみを伸ばす；「この人ならこれができる」 「この力が残っている」 生活不活発病の予防 自立支援 教育的機能 地域保健師の役割への多大な期待 訪問看護師のジレンマ • • • • • • • 安定・継続的なサービス提供（24時間対応） 能力以上のニーズへの対応 認知症または理解力不良の利用者への単独訪問 担当医師の指示との葛藤 収益事業としての訪問看護 訪問手段の選択（運転技術） 災害発生時の対応 など等 在宅領域を担う訪問看護ステーション ―住み慣れた地域で最期まで暮らし続けるためにー １．機能強化型訪問看護ステーションへの移行 ・地域包括ケアの拠点としての機能発揮 ２．看護と介護の連携・融合・・看護小規模多機能型の開設 ・「複合型サービス」や「定期巡回・随時対応サービス」 「レスパイト」対応 ・多様なニーズに応える介護職と看護職の連携の強化 ３．訪問看護師の大幅な確保 ・訪問看護師の処遇の解決 ・新卒ナースの受け入れ・教育 ・病院看護師との組織を越えた連携強化 地域包括ケア推進における看護職の役割 への期待に応えるための課題 量と質の確保 ＝人材育成と活用 ＊ 医療の機能分化と在宅療養推進への対応 ＊ 看護職の専門性の強化と領域における役割 の明確化 量；必要な場所へ必要な配置 質：コーディネート能力 領域の機能に応じた専門性の高い看護の提供 生活者支援能力：認知症への対応力 看取りの看護 日看協「訪問看護師確保の為の導入研修」ｶﾘｷｭﾗﾑ・指導要綱の活用推進 地域包括ケア推進の為の静岡県看護協会事業 １．看－看連携・多職種連携の推進 ・「病院」と「施設・在宅」領域に就業する看護師の交流研修＝管理者対象 ・中堅看護師対象 ・「家に帰りたい」を支援する体制構築の為の多職種合同研修 ・退院調整看護師の資質向上研修 ２．「病院」中心の看護から「生活の場・在宅療養の場」 への看護力強化。 ・施設・在宅領域実習指導者講習＝7日間×3ヶ所 ・施設・在宅領域に就業する管理者・看護職対象研修 ・診療所に勤務する看護職対象研修＝1日×4か所 ・高齢者権利擁護研修（身体拘束ゼロ作戦） ３．認知症・緩和ｹｱ・看取りに対応できる看護職の資質向上研修 一般社団法人 静岡県訪問看護ステーション協議会との連携 訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ協議会事業（基金） １．訪問看護推進事業 ・在宅ｹｱ普及フォーラム・事業紹介DVD・冊子作成 ２．資質向上の為の研修事業 ・新卒訪問看護師育成研修 ・新任訪問看護師育成研修＝3日間・5日間 ・訪問看護ステーション管理者研修＝2日間 ・医療機関の看護師研修＝4日間 ・小児訪問看護研修・認知症訪問看護研修・（精神は基金事業終了） ・ケアマネ在宅医療研修 ３．がん総合対策推進事業 ・在宅ターミナルケア研修・地域情報交流会＝3日間×8か所 ４．訪問看護師就業セミナー ＝３日間×9か所 静岡県看護協会立訪問看護ステーション 在宅ケアの推進及び支援に関する事業 ＊訪問看護ステーションいわた いわたキッズと親の交流会、高齢者の食事で気をつけたいポイントを学 ぶ研修、「ふれあい広場」事業への参加、市立病院と訪問看護ステー ションとの交流研修 ＊訪問看護ステーション掛川 地域健康医療センターふくしあとの連携事業、ｽｲｰﾄﾋﾟｰの会（遺族交流 会）、人生の終末を考える会、緩和ケア・透析等研修会、出張健康相談 ＊訪問看護ステーション大東 家族交流会、図書館の中の保健室、健康フェアへの参加 ＊訪問看護ステーション清水 多職種地域交流会、健康教室「高齢者と耳の聞こえ」、 利用者交流会（介護中、遺族等） 等 地域包括ケア推進に向けての活動 （継続中の主な活動の抜粋） • 市町・行政との連携・協働 在宅医療体制整備・推進協議会、訪問看護推進協議会。 地域包括ケアを基盤にしたまちづくりの研修会・イベン等への 参加、データーヘルス事業への協力など ・薬剤師会在宅推進事業との連携 衛生材料等供給体制に関する協議会への参加とモデル事業 の協働 ・歯科医師会在宅推進事業との連携 在宅歯科医療推進室運営委員会と協働・在宅歯科推進支援 ◆ （医療・介護機器取扱い業者との連携） 特定行為に係る看護師の研修制度の概要 制度創設の必要性 ○2025年に向けて、さらなる在宅医療等の推進を図って いくためには、個別に熟練した看護師のみでは足りず、 医師又は歯科医師の判断を待たずに、手順書により、 一定の診療の補助（例えば、脱水時の点滴（脱水の程度 の判断と輸液による補正）など）を行う看護師を養成し、 確保していく必要がある。 ○このため、その行為を特定し、手順書によりそれを実施 する場合の研修制度を創設し、その内容を標準化するこ とにより、今後の在宅医療等を支えていく看護師を計画 的に養成していくことが、本制度創設の目的である。 厚労省説明資料 34 看護に関する法律改正 特定行為に係る看護師の研修制度の創設 保助看法第三十七条の二 平成２６年６月改正 特定行為を手順書により行う看護師、指定研修機関において、 当該特定行 為の特定行為区分に係る特定行為研修を受けなければならない １．特定行為の明確化 診療の補助であって、看護師が手順書により行う場合には、実践的な理解力、 思考及び判断力並びに高度かつ専門的な知識及び技能が特に必要とされるも の（特定行為）を厚生労働省令で定める ２．手順書により特定行為を行う看護師への研修の義務化 ＊手順書；手順書；医師または歯科医師が指示として作成する文書 「患者の病状の範囲」「診療の補助の内容」その他の事項が定めら れて いる もの ＊特定行為研修；手順書により特定行為を行う場合に必要な実践的 な理解力、思考力及び判断力並びに高度かつ専門的な知識及び 技能の向上を図るための研修 地域包括ケアの担いてとして、認知される 看護職を目指す＝看護の基礎力の向上 • 働く場の拡大 • 多様な患者像 • 多様な健康観 「看護モデル」 「医療モデル」 「生活モデル」 生活支援 地域に住み地域を知り尽くした地区支部活動 「まちの保健室」の定着 本フォーラムの継続・発展 ◇H２８年２月６日；講演会とｼﾝﾎﾟｼﾞｳﾑ メインテーマ；「２０２５年に向かって知っておくべきこと、やるべ きこと」 講演会「医療提供体制の変化を踏まえた病院看護職の 役割」 ｼﾝﾎﾟｼﾞｳﾑ「２０２５年に向かってわがまち・わが地域の取り 組み」３地域の支部による ◇H２８年２月１６日：講演会とグループワーク メインテーマ「延命治療とその選択」 ◇H２８年後期；施設・在宅多職種合同研修会 メインテーマ；「自分らしい最期の迎え方」 ■健康な生活習慣 ■疾病・事故の予防 健康に 暮らす ■健康なまちづくり 公益社団法人 日本看護協会 38 地域包括ケア推進における 看護の役割と使命 • 地域包括ケアシステムのスキームを実現するため の人材確保；地域で活躍できる人材育成 ・「看護職がどう動けば 医療・介護が良くなるか」 ・「他(多）職種に託せない看護職の役割りは何か」 制度は現場から作られる 好循環に制度を動かす
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