「ホームステイ(ホストファミリー募集）」申請書(個人用

(公財）いわき市国際交流協会
「ホームステイ(ホストファミリー募集）」申請書(個人用）
記入日：　月　日
姓
名
性別：　男・女
未婚　・　結婚
ふりがな
国籍：
お名前
区分：　市内在住　・　短期滞在
生年月日　(西暦）
住所
年　月　日
〒
年齢：
歳
TEL
FAX
携帯
(市内）
E-mail(携帯）
E-mail（PC)
連絡先
TEL
FAX
携帯
E-mail(携帯）
(学校名・勤務先、団
体が申請者である場
合は団体の連絡先）
E-mail（PC)
滞在希望日
（　）年（　）月（　）日（　）～（　）年（　）月（　）日（　）　滞在費
（　）泊（　）日　一泊あたり（　）円×（　）泊=（　）円
日本語
言英語
語母語
□理解できる-□挨拶程度　□理解できない
□理解できる-□挨拶程度　□理解できない
他に話せる言語
保 □未加入　険 □加入　アレルギー、戒律等
□海外傷害保険 □健康保険（□国民健康保険　□社会保険　□その他）
□あり（具体的に） □なし
食事制限
以下、どちらかにチェックしてください。
□なし
牛肉（□食べられる　□食べられない）魚（□食べられる　□食べられない）
□ベジタリアン
豚肉（□食べられる　□食べられない）卵（□食べられる　□食べられない）
鳥肉（□食べられる　□食べられない）生魚（□食べられる　□食べられない）
たばこ
□吸わない
□吸う
ペット
□好き
□嫌い（具体的に）
趣味など
滞在中の希望
協会記入欄
ホストファミリー：
(記入しないでください）
滞在期間：
区分(詳細）：

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