「ホームビジット(ホストファミリー募集）」申請書(個人用）

(公財）いわき市国際交流協会
「ホームビジット(ホストファミリー募集）」申請書(個人用）
記入日：　月　日
1
氏
名
性別：　男・女
未婚　・　結婚
フリガナ
国籍：　お名前
区分：　市内在住　・　短期滞在
英語
留学生
生年月日　(西暦）
年　月　日
住所
年齢：　歳
TEL
FAX
携帯
(市内）
E-mail(携帯）
E-mail（PC)　@gmail.com
連絡先
TEL
携帯
E-mail(携帯）
(学校名・勤務先、団
体が申請者である場
合は団体の連絡先）
滞在希望日
FAX
E-mail（PC)
ホームビジット（日帰り）・ホームステイ（滞在）　※どちらかに○
（　2016　）年（　1　）月（　31　）日～（　1　）月（　31　〉日
滞在費
日本語
言英語
語母語
（　）泊（　）日　一泊あたり（　）円×（　）泊=（　）円
□理解できる-□挨拶程度　□理解できない
□理解できる-□挨拶程度　□理解できない
他に話せる言語
保 □未加入　険 □加入　アレルギー、戒律等
□海外傷害保険
□健康保険（□国民健康保険　□社会保険　□その他）
□あり（具体的に）
□なし
食事制限
以下、どちらかにチェックしてください。
□なし
牛肉（□食べられる　□食べられない）
魚（□食べられる　□食べられない）
□ベジタリアン
豚肉（□食べられる　□食べられない）
卵（□食べられる　□食べられない）
鳥肉（□食べられる　□食べられない）
生魚（□食べられる　□食べられない）
たばこ
□吸わない
□吸う
ペット
□好き
□嫌い（具体的に）　趣味など
滞在中の希望
協会記入欄
ホストファミリー：　(記入しないでください）
滞在期間：
区分(詳細）：
1

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