平成２８年度 行橋市建設工事等競争入札参加資格審査申請書提出要領 〔行橋市内測量、設計等業者用〕 行橋市における建設工事等の競争入札参加資格審査申請書の受付を下記のとおり行いま すので、希望者はよく読んで必要書類を提出してください。 １．申請対象者 行橋市が発注する測量・設計・調査業務等の競争入札、見積等に参加を希望する測量・ 建設コンサルタント業等を営む者で、次のいずれかに該当する者。 （１）行橋市内に本店又は支店がある法人 （２）行橋市内に主たる営業所の住所がある個人 ２．受付期間 平成２８年４月１日（金）から４月２８日（木）まで ※ただし、水曜日の午後、土曜日、日曜日、祝日 は受付けいたしません。 ３．受付時間 （午前の部）午前９時３０分から午前１１時３０分まで （午後の部）午後１時３０分から午後 ３時３０分まで ４．受付場所 行橋市中央一丁目１番１号 行橋市役所 総務部 契約検査課（西棟３階） 電 話 ０９３０－２５－１１１１（内線１３８１・１３８２） Ｆ Ａ Ｘ ０９３０－２３－９７０１ ※申請書の提出は持参のみとし、郵送による申請書は受付けいたしません。 ５．受付業種 測量業務、建築関係建設コンサルタント業務、土木関係建設コンサルタント業務、補 償コンサルタント業務、地質調査業務の中から選択してください。本店との重複登録（本 店と営業所等の両方で登録） 、及び受付業種の変更（申請書提出後） 、建設工事と測量、設 計等との重複登録はできません。 1 ６．有効期間 平成２８年８月１日から平成２９年７月３１日まで（１年間） ７．申請者の資格 次のいずれにも該当しないこと。 （１） 地方自治法施行令第１６７条の４に規定するものに該当する者 （２） 税の滞納がある者 （３） 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年５月１５日法律第７７号） 第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）又は暴力団若しくは暴力 団員と密接な関係を有する者 ８．提出書類 所在地・商号又は名称・代表者職氏名については、自社で用いる請 １ 業者カード 求書・見積書の記載どおり記入してください。（本店で登録する場 合は本店を、支店で登録する場合は支店を記入してください。） ２ 希望業種 分類表 建設工事等競 争入札参加資 ３ 格審査申請書 （市内測量、設 計等） 登録証明書・ ４ ５ 登録通知書 希望部門の選択は、登録がありかつ、希望した部門にそれぞれ○を 記載してください。なお、登録を必要としない部門は、選択自由で す。 （法人）登記簿謄本のとおり所在地、商号及び代表者職氏名を記入 してください。 （個人）営業所の所在地、名称及び代表者職氏名を記入してくださ い。 代表取締役の印など表示のある社印（又は個人印）を押印してくだ さい。 （様式１号、１－２号、１－３号） 登録証明書の場合は、平成２８年１月１日以降発行のもの。 受付業種は、平成２８年３月３１日以前に各法令にもとづく登録を （写可） 行ったものとします。 代表者の 申請者が個人である場合のみ必要。 身分証明書 （原本） 代表者の本籍地の市区町村が発行したもの。 平成２８年１月１日以降発行のもの。 ６ 営業所一覧表 ７ 事業所調書 ８ 業務経歴書 希望業種の直近決算２ヵ年分。 （様式４号）任意様式可。 納税証明書 行橋税務署発行の納税証明書を提出してください。 ９ （様式２号）任意様式可。 住宅地図等を添付の上、自社で所有する工事用機械器具を記載して ください。 （様式３号・別表１） 【国税】 （法人）納税証明書（法人税及び消費税）「その３の３」 （写可） （個人）納税証明書（所得税及び消費税）「その３の２」 2 平成２８年１月１日以降発行のもの。 福岡県行橋県税事務所発行の納税証明書を提出してください。 （法人）納税証明書（法人県民税及び法人事業税） 納税証明書 １０ 【県税】 （写可） （個人）納税証明書（事業税） 平成２８年１月１日以降発行のもの。 ※本店と委任先の都道府県が異なる場合は、それぞれの都道府県 について必要 。 ※法人・個人ともに「県税に未納のない証明」可。 行橋市役所税務課計画管理係発行の「滞納のない証明書」を提出し 納税証明書 １１ てください。 【市税】 （法人）滞納のない証明書（法人と法人代表者のもの） （原本） （個人）滞納のない証明書 平成２８年１月１日以降発行のもの。 １２ １３ 労働保険料 行橋労働基準監督署発行のもの。 納入証明書 平成２８年１月１日以降発行のもの。 財務諸表 商業登記簿謄 １４ 本（写可）また は代表者の住 民票（写可） １５ １６ 技術者経歴書 技術者の登録 直近２期分の決算のもの。 （法人）福岡法務局行橋支局が発行した商業登記簿謄本。 （個人）代表者の住民票。 法人・個人ともに平成２８年１月１日以降発行のもの。 提出時現在で『直接的かつ恒常的な雇用関係がある常勤の技術者』 を記入してください。 （様式５号）任意様式可。 法令による資格・免許取得技術者について、当該免許証の写を提出 証明書（写可） してください。 使用印は代表取締役又は支店長の印など表示のある社印（又は個人 １７ 使用印鑑届 １８ 誓約書 使用印を押印してください。（様式７号） １９ 委任状 契約委任を行う場合のみ必要。任意様式可。 印）を押印してください（会社印は不可） 。（様式６号） 代表者の氏名、カナ氏名、生年月日（和暦）を記入し、性別を○で ２０ 同意書 囲んでください。印は個人印を押印してください。 （様式８号の１） 契約委任を行う場合は受任者についても同様に記入、押印してくだ さい。 （様式８号の２） 男女共同参画 ２１ 推進状況に 関する届出書 （法人）届出書を提出してください（法人のみ） 。 ※行橋市ホームページ（契約検査課→業者登録関連→競争入札参加資格申請書提出要領 ダウンロード→競争入札参加資格申請書提出要領(定時受付) ページ下部にリンクを貼 っています。 3 ９．提出方法 上記（１）～（２１）までとじ込まず、順番どおりに並べた上、提出してください。 １０．注意事項 （１） 提出書類の記載に当たっては、平成２８年４月１日現在をもって記載してくださ い。ただし、所在地、商号、代表者及び受任者に関する事項については、申請日現 在をもって記載してください。 （２） 文字は楷書で明瞭に記入してください。 （３） 納税証明書（市税）及び身分証明書は原本を提出してください。 （４） 申請書の提出は持参のみとし、郵送による申請書は受付けいたしません。 （５）この申請書に記載する希望業種は下記の１２．（２）希望業種の区分の中から記載 してください。 （６） 業務経歴書は直近決算２ヵ年分の実績を記載してください。希望する業種のみで 構いません。 （７） 暴力団排除条例の施行に基づき暴力団又は暴力団と密接な関係を有する者を、市 が実施する入札に参加させない等の必要な措置を講じるために、代表者及びその役 員について福岡県警に照会します。 （８）入札参加資格申請書提出後市税の滞納が明らかになった場合、入札参加資格を取 り消すことがあります。 １１．特別注意事項 資格審査の結果、競争入札参加資格を取得した者が、その後競争入札参加資格申請書 に虚偽の記載をしたことが判明した場合、又は不正の手段により資格を得たと認められ る場合は資格を取り消します。 １２．提出書類の記載については次の事項に留意してください。 （１） 業者カードの商号又は名称、代表者職氏名欄には、社印及び代表者印を押印しな いでください。 （２） 希望業種の区分 希望業種は次の中から選択してください。 ○測量業務（測量） ○建築関係建設コンサルタント業務（建築コンサル） ○土木関係建設コンサルタント業務（土木コンサル） ○補償関係コンサルタント業務（補償コンサル） ○地質調査業務（地質調査） 4 １３．申請書提出後の注意事項 申請書提出後に下記事項について変更があった場合は速やかに契約検査課へ変更届 （本市ホームページに掲載。許可元に提出したものの写でも可。 ）及び添付書類を提出し てください（添付書類は下記のとおり） 。 添 変 更 事 項 個 付 書 人 類 法 人 登記簿謄本（写） 商号又は名称 委任状（委任がある場合のみ） 許可（登録）証明書（写） 委任状（委任がある場合のみ） 組 織 (個人→法人) 所 代 在 表 登記簿謄本（写） 許可（登録）証明書（写） 委任状（委任がある場合のみ） 地 変更届のみ 者 委任状（委任がある場合のみ） 同意書（代表者用） 同意書（受任者用） 使 用 印 使用印鑑届 更新又は取消 同意書（代表者用） 同意書（受任者用） 者 許可（登録）の 委任状（委任がある場合のみ） 委任状 任 登 録 取 消 登記簿謄本（写） 委任状 受 廃 業 又 は 登記簿謄本（写・本店のみ） 変更届のみ 許可（登録）証明書（写）又は許可（登録）通知書（写） 電 話 番 号 変更届のみ ※登記簿謄本（写）につきましては、「履歴事項全部証明書」の提出をお願いします。 ※その他不明な点がございましたら、契約検査課までお問い合わせください。 5
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