（別紙 １） 配置予定技術者の資格及び工事経験調書 工事名 商号又は名称 技術者種別 主任技術者 ・ 監理技術者 技術者氏名 最終学歴 年 月 卒業 名 称 法令等による免許等 取得年月日 登録番号 工 事 名 発注者名 施工場所 工 契約金額 事 円 契 約 日 年 月 日 工 年 月 日 ～ 経 期 年 月 日 験 工事内容 備 考 （注） １ 公告で明示した同種（類似）工事の工事経験を記載すること。この工事経験につ いては、他の会社での経験も含む。 ２ 配置予定技術者が法令等による免許を取得している場合は、当該免許を証する書 類の写しを添付すること。 配置予定技術者が 3 か月以上直接的かつ恒常的な雇用関係にあることを証する書 ３ 類（社会保険標準報酬月額決定通知書の写し等）を添付すること。 JV での入札参加資格確認申請については、構成員ごとに本調書を作成するこ ４ と。
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