（様式５）
配置予定技術者調書
①技術者種別
主任技術者
・
担当技術者
６か月以内に撮影し
ふりがな
②氏名
た本人の顔写真
③生年月日
年
月
日（
(電子画像可)
歳）※公告日現在
(白黒可)
④所属・役職
⑤保有資格
技術士 （部門：
分野：
ＲＣＣＭ（部門：
工学博士（
登録年月日：
）
登録番号：
登録年月日：
）
取得年月日：
）
登録年月日：
）
大学
その他 （名称：
⑥同種業務経歴
登録番号：
登録番号：
平成 18 年度以降に受注した同種業務（27 年度以前の契約で履行中のものを含む）
（契約額の大きい方から３件）
業務名
⑦手持ち業務の状況
業務上の立場
発注機関
履行期間
業務の種類を問合わず管理(主任)技術者又は担当技術者となっているもの
（契約額の大きい方から３件）
業務名
業務上の立場
⑧当該地域での同種業務の実績
発注機関
履行期間
平成 18 年度以降に新潟県、富山県又は長野県大北地域内で同種業務
の実績がある場合に記入（契約額の大きい方から３件。⑥の再掲可。27 年度以前の契約で履行中のものを含む）
業務名
業務上の立場
発注機関
⑨これまでの受賞歴（優秀技術者表彰、優良業務表彰など）
※実績を証する書類の写しを添付すること。
※予定技術者ごとに作成すること。
履行期間

配置予定技術者の資格及び工事経験調書

優秀技術者表彰 優秀請負業者表彰 深谷市優秀建設工事