受付番号様式第１号大槌町　災害公営住宅入居申込書大槌町長　あて平成　年　月　日申込者現住所氏名電話番号印（固定）（携帯）災害公営住宅に入居したいので、次のとおり申込みます。　（下の表より、入居を希望する住宅を選択し、１つだけ「○」を記入してください。「○」を記入されなかった場合や２つに「○」を記入された場合は、この申込書は無効となります。）希望する住宅（いずれかに○）住宅名間取り吉里吉里町営住宅２ＤＫ（部屋番号３－６）末広町町営住宅２ＤＫ（A）浪板町営住宅（仮称）３ＤＫ大柾町営住宅（仮称）２ＤＫ（Ｂ）大柾町営住宅（仮称）３ＤＫ備考 2人以上の世帯が対象 2人以上の世帯が対象これより下は、入居の審査にあたって必要な情報となりますので、正確な記入をお願いします。入居の申込みに際しては、この「申込書」と「り災証明書」を提出してください。なお、以下の場合にはこの申込みが無効となりますので、ご注意ください。 ① この申込書に記載された内容に虚偽のある場合 ② この申込書と内容が相違し、入居の資格を欠くと判断される場合ア．被災時の住所イ．被災時にお住まいだった住宅の罹災の程度　（番号に「○」を付けてください。） 1 2 3 4 全壊大規模半壊半壊その他　（　）ウ．被災時にお住まいだった住宅の状況　（番号に「○」を付けてください。） 1 2 3 全壊または解体済み解体予定　（平成　年　月頃）解体しない　（理由：　）【裏面もあります】エ．現在居住している住宅の状況　（番号に「○」を付けてください。） 1 2 3 4 5 応急仮設住宅　（みなし仮設住宅を含みます）借家間借り親族の所有する住宅自己が所有する住宅オ．本人を含めた、入居しようとする方のお名前等について、以下の欄にご記入ください。（実際に入居される人数が申込書の記載人数を異なりますと、入居ができなくなります。）番号世帯員の氏名続柄生年月日例大槌町　太郎本人 S40.4.1 1 職業・学校収入障害・介護などの有無などの等級会社員有身体障害 1級車いす利用妊婦被災時同居 ○ 本人 2 3 4 5 6 7 【入居要件について】入居申込みができる方は、下記1から7までのすべての要件を満たしている方です。東日本大震災により住宅を滅失した世帯であること。 1 応急仮設住宅などに居住していて、住宅に困窮している世帯であること。 2 暴力団員が世帯員にいないこと。 3 生活再建に関する補助金を受領していない世帯であること。 4 不自然な世帯分離をしていない世帯であること。 5 大槌町内で被災した住宅に居住していた世帯であること。 6 防災集団移転促進事業により整備された宅地に居住していない世帯であること。 7 入居資格要件確認のための同意について私は、入居要件を満たしており、この申込書の記載事項は事実と相違ありません。万一これらの事実と相違するときは、この申込みに関する一切の権利を放棄し、入居後にあっては即時退去いたします。また、入居資格を確認するため、大槌町長が警察をはじめ関係行政機関に照会することについて、同意します。申込者の氏名（こちらにも必ず記入ください。）印