代理人記入欄 ●REPRESENTATIVE SECTION● REPRESENTATIVE'S NAME & PHONE NO. すべて英字で記入すること 申請者のサインはかならず直筆で記入すること 【代理人記入欄について】 ・個人のグループ（家族など）で代表者がまとめて申請 をする際は、すべての申請書に代表者の名前と電話番 号（携帯電話が望ましい）を記入すること ・旅行代理店による申請の場合は必須（社名、担当者、 電話番号を明記） 個人グループの 申請の場合 Mr. Ken Takahashi Tel : 090-000-0000 旅行代理店による 申請の場合 ABC Tourist Center Ms. Yoko Yamamoto Tel : 06-0000-0000 FOR OFFICIAL USE ONLY 写真を糊付けする PHOTO 4.5 × 3.5 cm Visa No.____________________________ GRR No. ___________________________ HONORARY CONSULATE OF TANZANIA-OSAKA VISA APPLICATION FORM Type of visa requested: Travel visa 領事館使用欄 Officer _____________________________ Date _______________________________ Transit visa ※Travel visaにチェック Transit visaは取り扱っていないため 姓 1. Surname or Family Name __________________________________________________________ 2. First Name (s) ___________________________________________________________________ 名 3. Maiden Name ___________________________________________________________________ 旧姓 例 May 11,1978 性別 MaleもしくはFemale 生年月日 4. Date of Birth ________________________________________ Sex ________________________ 5. Place of Birth _____________________ Country of Birth ________________________________ 出生国 出生地 例 OSAKA 国籍 6. Nationality _____________________________________________________________________ 例 3-6-1 Kitakyuhojimachi,Chuo-ku,Osaka 7. Current Address _________________________________________________________________ 現住所 電話番号 Tel ______________________________ E-mail メールアドレス _______________________________________ 8. Marital status: Married Single Divorced Widowed 婚姻状況 ※いずれかにチェック 9. Names, date and place of birth of minor children accompanying you ※18歳以下の子供が同行する場合 * In case a minor is traveling alone, please submit a parental authority. 左記の通り記入する 同行する子供の氏名・生年月日・出生地 ※同行しない場合は None と記入 ______________________________________________________________________________ 職業及び会社名 ※学生の場合は学校名 10. Profession / Occupation __________________________________________________________ 会社もしくは学校の所在地 Employer’s address ______________________________________________________________ 11. 番号 発行日 11. Passport No. ______________________ Date Issued ___________________________________ パスポートに 有効期限 発行地 Valid Until _______________________ Issued At _____________________________________ ついて タンザニア入国日 12. Date of Entry _____________________ Departure Date _________________________________ タンザニア出国日 12.∼14. 現地に持参する現金（概算可） 滞在日数 ∼days Budget available for your stay U.S.$___________________ Duration of Stay ________________ タンザニアでの 宿泊するホテルや施設名及びその所在地 滞在について 13. Contact address in Tanzania _______________________________________________________ 宿泊先の電話番号 _________________________________________ Tel __________________________________ 15. 入国ビザの 種類 14. Purpose of Visit 渡航目的 ※いずれかにチェック Leisure, Holiday Other Business Visiting friends, relatives Study Mission Transit Meeting, Conference Health Treatment Various Diplomatic Official Same day visitor 15. Requested number of entries: Single Double Multiple ※Singleにチェックする 16. In case of transit: Do you have an entry permit for the final country of destination? Yes No Valid until: 16.は記入不要 通過ビザを取り扱っていないため 17. I hereby declare that the information stated above is true and correct: 申請者サイン（直筆に限る） Date ____________________________ 申請日 Signature of Applicant ___________________________ ※パスポート（顔写真のページに記載）のサインと同一のもの
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