高根沢リーダースクラブ入会届 平成 ふ り が な 男・女 氏 名 生年月日 本 所 人 住 記 入 学 校 名 欄 平成 年 月 日 電話番号 年 年 月 日 齢 才 － － 〒 学 科 学 級 年 組 校内部活動 趣味・特技 保 護 者 記 入 欄 学 校 長 記 入 欄 備 考 上記の者が高根沢リーダースクラブに入会し活動することを承諾します。 高根沢町教育委員会 教育長 手 塚 章 文 様 保護者氏名 印 上記の者が高根沢リーダースクラブに入会し活動することを承諾します。 高根沢町教育委員会 教育長 手 塚 章 学校長 文 様 印
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