D-CLINIC問診票
①
氏名（フリガナ）
②
年齢
歳
④
電話番号（当日まで連絡の取りやすい番号）
⑤
〒
⑥
釣り歴
⑦
スタイル
⑧
よく読むバス雑誌
⑨
釣りビジョン
⑩
よく行く釣り場
⑪
よく行く釣り具販売店
⑫
⑬
2016/2/20-21nagoya
③
男 ・　女
おかっぱりメイン ・ ボートメイン　・　両方
加入している　・　加入していない
青木大介に解決してほしい釣りの悩みや疑問（具体的に記載してください）
受診希望日
20日（土）　・　21日（日）
⑭
DSTYLEに開発してほしいルアーやGOODSはありますか？
⑮
DSTYLEへの意見要望はありますか？
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