※左側太枠内を、記入してください。 子ども医療・ひとり親家庭等医療助成費支給申請書 負 担 者 番 号 受 給 者 番 号 8 1 3 2 健保申請 済 乳 親 子 １ ２ ３ 2 1 被保険者氏名 記 号 一 部 国保・社保 金 額 入院・外来 診療年月日 加 入 年 月 日 昭和 ・ 平成 年 月 日 受給者負担金 一 部 保険者番号 国保・社保 金 額 飾 区 国 保 国民健康保険組合 健 康 保 険 組 合 共 済 組 合 支 部 全国健康保険協会 医 療 の 種 類 １．一般 ２．歯科 ３．薬剤 ４．看護 （複 数 可） ５．補装具 ６．その他（ ） 領 収 書 の 内 容 １．入院のみ ２．外来のみ ３．入院と外来 療 期 間 3 領収書 合計 枚 入院・外来 診療年月日 受給者負担金 一 部 国保・社保 金 額 4 入院・外来 診療年月日 受給者負担金 一 部 国保・社保 金 額 5 診療病院等名称 診 入院・外来 診療年月日 受給者負担金 2 番 号 保険者名称 入院・外来 診療年月日 受給者負担金 一 部 平成 年 月 日から 国保・社保 金 額 平成 年 月 日まで 6 他医療助成の有無 なし ・ あり （ありの場合は下記より選択） ●自立支援医療（ ） ●マル障医療証 ●マル都医療証（ ） ●限度額適用認定証 ●日本スポーツ振興センター法給付 ●その他（ ） 助成費は下記の口座に振り込んでください。 金融機関 保 護 者 銀行コード 振 込 普 通 口座番号 口 メイギニン 座 銀 行 信用金庫 信用組合 農 協 本 支 出 張 1 ・ 2 課税 ・ 非課税 フ リ ガ ナ 受 診 氏 名 者 生 年 月 日 昭和 ・ 平成 年 月 日 受 診 者 の 健 康 保 険 証 メガネ・返・外 店 店 所 店 入院・外来 診療年月日 受給者負担金 一 部 国保・社保 金 額 7 入院・外来 診療年月日 受給者負担金 一 部 国保・社保 金 額 8 入院・外来 診療年月日 受給者負担金 一 部 国保・社保 金 額 支 給 決 定 金 額 支店番号 年 （カタカナで記入） 月 年 月 年 月 対象医療費 対象医療費 対象医療費 健保給付額 健保給付額 健保給付額 助成額 助成額 助成額 ※口座名義人については、書き方の見本の注意をご覧ください。 上記のとおり、子ども医療・ひとり親家庭等医療助成費の支給を申請します。 支給決定に際し、受給者負担内容について医療機関・健康保険および税務課、 学務課、保育管理課から情報の提供を受けることに同意します。 飾区長あて 〒 住 所 飾区 平成 年 月 日 資格取得日 ． ． ∼ 保護者氏名 H ． ． 印 H ．10． 1 ∼都・区 日中連絡可能な電話番号をご記入ください。 （ 日中の連絡先 自宅・職場 ・携帯 捨 印 ∼都・区 H ．10． 1 ∼都・区 ) 受付印
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