物品・役務入札参加資格審査申請書提出表 市 内 市 外 提出書類 備 考 個 人 法 人 個 人 法 人 申請書 ○ ○ ○ ○ 原本 別紙｢様式１｣ (行橋市発行・ダウンロード可) 指名希望業種分類表（物品・役務） ○ ○ ○ ○ 原本 別紙第１、第２ 選択した業種の中で、希望する品目(内容)の業種番 号と品目(内容)数字の両方を○で囲んでください。 委任状 ○ ○ ○ ○ 原本 別紙「様式２」(任意様式可) 本社登録の場合は不要 同意書 ○ ○ ○ ○ 原本 別紙「様式３の１」、「様式３の２」 (本社登録の場合は様式３の２は不要) 原本 別紙｢様式４｣ (行橋市発行・ダウンロード可) 代表者取締役又は支店長の印など表示のある社印 (又は個人印)を押印して下さい。会社印は不可。 使用印鑑届 ○ 納 税 証 明 書 ○ ○ 登記簿謄本 身分証明書等 ○ ○ ○ ○ ○ 本 社 写し可 (法務局発行分) 原本 代表者の本籍地 (市町村発行分) 法人｢その３の３｣ 国 税 ○ ○ ○ ○ 写し可 個人｢その３の２｣ 県 税 ○ ○ ○ ○ 写し可 市 税 ○ 男女共同参画推進状況 に関する届出書 原本 ○ 決算書等 許可認可書等 ○ ○ ○ 所轄税務署発行分 ○ ○ ○ 本社と支社の都道府県が異なる場合は、それぞれの 都道府県について必要。 法人・個人ともに｢県税に未納のない証明｣でも可。 滞納のない証明書 法人:法人及び法人代表者 個人：代表者 （行橋市役所税務課管理係発行） 写し可 直近２期分 写し 許可を必要とする業務のみ 市内法人のみ ○ 原本 ※行橋市ホームページ（契約検査課→業者登録関連→競 争入札参加資格申請書提出要領ダウンロード→競争入札 参加資格申請書提出要領(定時受付) ページ下部にリンク を貼っています。 ※登記簿謄本、身分証明書及び納税証明書については平成２７年１２月１日以降発行のものとします。 ※書類を提出される前に、不足書類がないか上記チェック票にてご確認ください。 様式１ 平成２８・２９年度 物品・役務入札参加資格審査申請書 新規 ・ 継続 区分 本 社 (店) （登録に○） 郵便番号 ※ 該当する方に○ 〒 提出月日 平成 年 月 日 支 登録 － 社(店) 〒 登録 － 住所 (所在地) ふりがな 商号又は 名称 ふりがな 代表者 役職・氏名 印 印 電話 ( ) - ( ) - ＦＡＸ ( ) - ( ) - 資本金 従業員数 販売実績 千円 (技術員) (合 計) 人 人 (前々年) 人 (平 均) 千円 千円 千円 業種(業種番号) 物 品 業 歴 (その他) 人 (前 年) 営 経 (事務員) 業種番号 別表参照 （あわせて 3つまで） 業種(業種番号) 役 務 等 許認可 登録名称 品目 内容 受 付 印 (受付番号) 本 社（店） 年 ( 営業年数 年 月 日 創業) 支社（店）等 年 ( 年 月 日 創業) ※市押印 行橋市における物品販売、役務提供等の契約(工事請負及び工事に付帯するその他の契約を除く)の入札に参 加したいので関係法令等を熟知の上、必要書類を添えて上記のとおり資格審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、真実と相違ないことを誓約します。 行橋市長 殿 切り取り 平成２８・２９年度 受 理 票 行橋市における物品販売、役務提供等の契約(工事請負及び工事に付帯するその他の契約を除く)の入札参加 資格審査申請書を受理しました。 郵便番号 住所(所在地) 商号又は名称 〒 業種番号 （数字を記入） 受付印 (受付番号) 代表者氏名 資格有効期間 平成２８年６月１日～平成３０年５月３１日（２年間） 受理票にも住所（郵便番号）、商号又は名称、代表者氏名を必ず記入してください。 ※市押印 指名希望業種分類表（物品） 品 目 コード 業 種(業種番号） 10文房具 20用紙類 1 事務用品 （100） 20寝具 50情報処理機器（消耗品・ハード） 30帽子 40皮革製品 6 4 60履物 70旗・のぼり・垂幕・横断幕 20保育用品 80テント 30運動用品 90その他（ ） 40楽器 10医療用薬品 50ピアノ調律・修理 20工業用薬品・試薬 60視聴覚教材 7 薬品（700） 30農業用薬品 40防疫用薬品 80ミシン 50その他（ ） 90玩具 10医療器械器具 95その他（ ） 20介護・福祉用品 10一般印刷 30計測理化学機器 20電算帳票印刷 40電動工具 30シール印刷 50発電機 40地図印刷 印刷・写真 50マイクロマイラー （300） 60カメラ・映写機・DPE 8 60噴霧機 65厨房機械器具（業務用） 70水道機械器具 75建設機械器具 80企画・編集デザイン 80空調機械器具 90その他（ ） 85農業機械器具 10家電品 90機械器具（クリーンセンター使用） 20電気材料 95その他（ ） 30通信機器 10消防ホース 40音響機器 9 10家庭用台所用品（鍋他） 5 機械器具 （800） 70磁気カード 50その他（ ） 日用雑貨 （500） 縫製・繊維 50ゴム製品 製品（600） 10学校教材 70書籍 電気製品 （400） 95その他（ ） 40事務用家具類 80その他（ ） 3 90時計 10衣料 70額縁 教育用品 （200） 日用雑貨 （500） 30事務用機器 60印判・印章 2 品 目 コード 業 種(業種番号） 5 別表第１ 消防用品 （900） 20消火器 30消防用ポンプ 40消防団服等 20清掃用具 50その他（ ） 30石油ストーブ 10石灰（ライン用） 40ブルーシート 20セメント 50土のう袋 60ポリ袋 70トイレットペーパー等 10 建設・建築 30道路補修材 40真砂土・砕石・砂 資材 （1000） 50土のう 80ギフト用品 60塗料 85盾・トロフィー 70交通安全資材 指名希望業種分類表（物品） 品 目 コード 業 種(業種番号） 10生花 建設・建築資 10 材（1000） 90プレハブ 95その他（ ） 10木工家具 20造花 15 植物・造園 30植木・種苗 （1500） 40飼料 20室内装飾 11 12 50肥料 家具・装飾 30表具・表装 （1100） 40畳 燃料 （1200） 60その他（ ） 10米穀 50ガラス・サッシ・建具 15麺類 60その他（ ） 20青果類 10石油類 25魚介類 20オープンドラム 30食肉類 30ガス（酸素、窒素等） 35鶏卵類 40プロパンガス（ガス器具を含む） 40乾物 50コークス 60その他（ ） 10自動車・軽自動車 13 車両 （1300） 品 目 コード 業 種(業種番号） 80木材 別表第１ 16 食料品 （1600） 45調味料 50氷 55パン類 20特殊自動車 60菓子 30消防自動車 65酒・飲料水 40救急車 70牛乳・乳製品 50船舶・船舶用品 75茶（茶道具含む） 60自動車車検・修理 80弁当 70電装関係 85学校給食 80自動車部品（バッテリー、タイヤ等） 90その他（ ） 85バイク・自転車 10クリーニング 90ナンバープレート 20斎場備品 95その他（ ） 10金属 20紙類 不用品回収 30車両 14 （1400） 40スラグ・メタル 30選挙用品 その他物品 40鉄工・金属加工 17 （1700） 50舞台装置（照明器具） 60鍵 70その他（ ） 50その他（ ） (例） 事務用品（文房具）を希望する場合、別表第１の業種番号と品目数字の両方を○で囲んだ上(複数可)、併せて 申請書（様式１号）の業種番号（物品欄）に、業種番号：１００、品目：１０と記入してください。 ※別表第１については両面コピー又は製本割印の上、提出してください。 平成 年 月 日 住 所 商号又は名称 代表者 印 指名希望業種分類表（役務） コード 業 種（業種番号） 1 消防設備点検・保守（2000） 別表第２ 内 容 10消防設備点検・保守 20その他（ ） 10電気 20空調 30エレベーター 2 機械設備等保守点検（2100） 40自動ドア 50ボイラー 60排水機場 70舞台装置 80その他（ ） 10建物清掃 20浄化槽清掃・保守 3 清掃（2200） 30受水槽・高架水槽清掃・保守 40道路清掃 50その他（ ） 10一般警備 4 警備（2300） 20機械警備 30その他（ ） 10ソフト・システム開発 20ホームページ作成 5 電算（2400） 30データパンチ 40講習会 50電算保守 60その他（ ） 10ネズミ・害虫駆除 6 害虫駆除（2500） 20白蟻駆除 30文化財燻蒸 40その他（ ） 10学校給食配送 7 運送（2600） 20旅客運送 30その他運送 40その他（ ） 10環境測定 20各種検査 8 各種調査・検査（2700） 30各種調査 40漏水調査 50その他（ ） 10看板作成 9 宣伝・看板（2800） 20広告・宣伝 30イベント（企画・会場設営等） 40その他（ ） 指名希望業種分類表（役務） コード 業 種（業種番号） 10 不動産鑑定（2900） 別表第２ 内 容 10不動産鑑定 20その他（ ） 10植栽 11 公園樹木等管理（3000） 20樹木剪定 30芝管理 40その他（ ） 10一般廃棄物収集運搬 12 廃棄物処理（3100） 20産廃収集運搬 30産廃処理 40その他（ ） 13 人材派遣（3200） 10人材派遣 20その他（ ） 10上下水道施設運転維持管理 14 施設運転維持管理（3300） 20ごみ処理施設運転維持管理 30その他（ ） 10文化財発掘表土はぎ 15 文化財発掘・物品制作（3400） 20文化財関連物品制作・修復 30その他（ ） 10電算機器 20仮設建物等 16 リース（3500） 30自動車 40自社製品のみ 50その他（ ） 10図面製作（都市計画図、現況図、地番図、地籍図等） 17 図面・台帳製作業務（3600） 20台帳製作（道路台帳等） 30地図データ作成 40その他（ ） 18 調査・分析等業務（3700） 10調査・分析等業務 20その他（ ） 10人事制度コンサルティング 19 その他（3800） 20レセプト点検 30給食業務 40その他（ ） （例）警備（一般警備）を希望する場合、別表第２の業種番号と内容数字の両方を○で囲んだ上(複数可)、併せて 申請書（様式１号）の 業種番号（役務欄）に、業種番号：２３００、内容：１０と記入してください。 ※別表第２については両面コピー又は製本割印の上、提出してください。 平成 年 月 日 住 所 商号又は名称 代表者 印 様式２ 委任状（物品・役務入札参加資格） 平成 年 月 日 行橋市長 殿 １.申請者（委任者） 代表者印 住所（所在地） 商号又は名称 役 代 職 表 名 者 名 私は、下記の者を代理人と定め、貴市を相手方とする一切の契約について次の権限を委任し ます。 ２．委任事項 １ 物品納入及び業務委託契約の入札及び見積の件 ２ 契約締結の件 ３ 契約代金の請求及び受領の件 ４ 復代理人選任の件 ５ その他契約履行に関する一切の件 ３．委任期間 平成２８年 ６月 １日 ～ 平成３０年 ５月３１日 ４．受任者 住所（所在地） 商号又は名称 役 受 職 任 名 者 名 受任者印 様式３の１(代表者用） 同意書 平成 年 月 日 行 橋 市 長 殿 氏 名 印 カ ナ 氏 名 生 年 月 日 Ｓ・Ｈ 年 月 性 別 男性・女性 日 私は、行橋市が行橋市暴力団排除条例に基づき、公共工事その他の市の事務又は事業 により暴力団を利することとならないように、暴力団員はもとより、暴力団若しくは暴 力団員と密接な関係を有するものを入札、契約から排除していることを認識し、行橋市 が福岡県警察本部に対して、私が暴力団関係事業者か否かについて照会を行うことに同 意します。 また、私の行橋市の市税等の課税及び納税状況について、行橋市が調査することに同 意します。 様式３の２(受任者用） 同意書 平成 年 月 日 行 橋 市 長 殿 氏 名 カ ナ 氏 名 生 年 月 日 Ｓ・Ｈ 年 月 性 別 男性・女性 印 日 私は、行橋市が行橋市暴力団排除条例に基づき、公共工事その他の市の事務又は事業 により暴力団を利することとならないように、暴力団員はもとより、暴力団若しくは暴 力団員と密接な関係を有するものを入札、契約から排除していることを認識し、行橋市 が福岡県警察本部に対して、私が暴力団関係事業者か否かについて照会を行うことに同 意します。 また、私の行橋市の市税等の課税及び納税状況について、行橋市が調査することに同 意します。 様式４ 使 用 印 鑑 届 使用印 上記の印鑑は、入札見積に参加し、契約の締結並びに請求受領のために使用したいのでお届けします。 なお、この印鑑使用のために生じた損害については、一切行橋市にご迷惑をかけません。 平成 年 月 日 行 橋 市 長 殿 所 在 地 商 号 又 は 名 称 代 表 者 職 氏 名 印 別表第３ 営業にあたって許認可等が必要な業種（例） 業種 許可等 関係法令 産業廃棄物収集業等 許 可 一般廃棄物収集業等 許 可 廃棄物の処理及び清掃に関する法律 特別管理産業廃棄物収集業等 許 可 揮発油販売業 登 録 揮発油等の品質の確保等に関する法律 液化石油ガス販売業 登 録 農薬販売業 届 出 農薬取締法 一般労働者派遣事業 許 可 浄化槽清掃業 許 可 浄化槽法 建築物における衛生環境管理 業務 登 録 建築物における衛生的環境の確保に関する法律 計量販売等事業 登 録 計量法 自動車分解整備業 認 証 古物商 許 可 古物営業法 警備業 指 定 警備業法 医薬品等の販売業 許 可 薬事法 毒物劇物一般販売業 登 録 毒物及び劇物取締法 医療用具販売業 届 出 薬事法 食品販売業 許 可 食品衛生法 使用済み自動車の引取業 登 録 液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関す る法律 労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者 の就業条件の整備等に関する法律 道路運送車両法、使用済自動車の再資源化等に関す る法律 特定製品に係るフロン類の回収及び破壊の実施の確 保等に関する法律
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