みんなで考える地域包括ケアのありかた ～「事前指定書」を作成して～ 熊本在宅ドクターネット ひまわり在宅クリニック 後藤慶次 H25年1月 熊本在宅ドクターネット(KZDN)のメ ンバーに行ったアンケート調査 「急変時対応の現状と 事前指定書について」 KZDN「事前指定書」作成部会 H25年7〜9月 計3回の検討会 参加者 医師 7〜12名 オブザーバーとして弁護士２名 検討事項 名称 指定項目 署名/立会人 説明文 事前指定書 p.1 事前指定書とは？ p.2, 3 語句の説明 p.4 記入用紙 熊本在宅ドクターネットのホームページに公開 し、各医療機関の判断で利用（改変可）してい ただく。 事前指定書 （私の医療についての希望） 自分らしい終末を迎えることは誰にとっても、とて も大切なことです。どこでどのような終末を迎えた いかを自分でしっかりと考え、その意志、希望を 書いておく書面を事前指定書といいます。 事前指定書は、終末期にどのような治療を行うべ きか判断する際に、家族と医療提供者が考慮す る上で最も重要なものとなります。 語句の説明 心臓マッサージ 心臓が停止したり、心臓の動きが非常に低下した場合、 胸部を繰り返し圧迫し、体の血流を保つための処置で す。一般に不整脈など急に起こった心臓の不調に対し て行なわれる処置であり、徐々に状態が悪化するよう な終末期では十分な効果は得られないことが多いです。 事前指定書 （私の医療についての希望） 1. 基本的な希望（希望の項目をチェックしてください） ①終末期を迎える場所について □病院 □自宅 □施設 □病状に応じて ②その他の基本的な希望（自由にご記載ください） （ ） 2. 終末期になったときの希望（希望の項目をチェックしてください） ①救急車による急性期病院への搬送 □して欲しい □して欲しくない ②心臓マッサージ □して欲しい □して欲しくない ③気管挿管と人工呼吸 □して欲しい □して欲しくない ④胃ろうによる栄養補給 □して欲しい □して欲しくない ⑤鼻チューブによる栄養補給 □して欲しい □して欲しくない ⑥点滴による水分・栄養の補給 □して欲しい □して欲しくない ⑦人工透析 □して欲しい □して欲しくない ⑧その他の希望（自由にご記載ください） 1. ご自身で希望する医療が判断できなくなった時、主治医が相談すべき人はどなた ですか。（お書きいただかなくても結構です。） お名前（ ） ご関係（ ） 2. かかりつけの医師はおられますか □いる おられる場合は病院名とお名前を書いて下さい。 病医院名（ ） 医師名（ 患者様署名 上記内容が( 確認者署名 生年月日 □いない ） 年 月 日 ）本人の意思によるものであることを確認した。 ご関係（ ） 事前指定書（ｐ1-2） 事前指定書（ｐ3-4） 事前指定書の活用例 • 診療所外来や在宅医療導入時に本人や家族 に説明し記載してもらう。 • 施設入所している本人もしくは家族に記載し てもらう。 • 入院中の患者で意思表示が可能な方に記載 してもらう
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