小児慢性特定疾病医療費助成制度のご案内 小児期における特定の慢性疾病は長期間にわたり、かつ医療費も高額となることから医療費の負担軽減 のために医療費の自己負担分の一部補助、その他福祉サービスを行います。また、医療意見書の情報を収 集し、治療に役立てるための研究を実施致します。 ▶対象者 厚生労働省告示により定める疾病（704 疾病、各疾病には基準があります）にかかっている 18 歳未満 の児童（引き続き治療が認められる場合には 20 歳未満まで） ▶対象疾患 （０１）悪性新生物 （０２）慢性腎疾患 （０３）慢性呼吸器疾患 （０４）慢性心疾患 （０５）内分泌疾患 （０６）膠原病 （０７）糖尿病 （０８）先天性代謝異常 （０９）血液疾患 （１０）免疫疾患 （１１）神経・筋疾患 （１２）慢性消化器疾患 （１３）染色体又は遺伝子に変化を伴う症候群 （１４）皮膚疾患群 ▶対象の医療とは？ 承認された疾病と、副作用などその疾病の治療に伴う医療費（保険診療分のみ） 。 （その疾病の治療の医療費、入院時食事療養費、薬局での保険調剤、訪問看護） ▶指定医療機関・指定医について ○医療費助成の対象となる医療機関等（病院、診療所、薬局、訪問看護事業所）は、姫路市など医療機関 所在地の保健所設置市または都道府県が指定した「指定医療機関」に限定されます。 ○医療意見書を記載することができるのは、姫路市など医師の勤務地の保健所設置市または都道府県が指 定した「指定医」に限定されます。 ※指定医療機関・指定医については、所在地・勤務地の各自治体のホームページ等に掲載されています。 ▶自己負担額 患者負担割合：２割 階層 階層区分の基準 区分 （医療保険上の世帯の所得により算定） 月額自己負担額（外来＋入院＋薬代＋訪問看護） 一般 重症（※） 人工呼吸器等 装着者 0 0 収入 80 万円以下 1,250 1,250 収入 80 万円超 2,500 2,500 一般所得Ⅰ 市町民税 課税以上 7.1 万円未満 5,000 2,500 Ⅴ 一般所得Ⅱ 市町民税 7.1 万円以上～25.1 万円未満 10,000 5,000 Ⅵ 上位所得 市町民税 25.1 万円以上 15,000 10,000 Ⅰ 生活保護 Ⅱ 低所得Ⅰ Ⅲ 低所得Ⅱ Ⅳ ― 市町民税非課 税(世帯) 0 500 １／２自己負担 入院時の食費 ※重症患者基準に適合する方、高額な医療が長期に継続する方のいずれかが該当 ・姫路市独自事業として、乳幼児等医療費受給者証、子ども医療費受給者証（H27.10.1～）をお持ちの方は自己負担を無料 にしています。 1 ▶申請に必要な書類等 全員共通で必要となる書類 １ 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 記入例（別紙）参照 ２ 印鑑 認印で可 ３ 医療意見書 指定医に記載してもらってください（注１） ４ 健康保険証 患者本人のものをご提示ください（コピー可） ５ 保険者照会についての同意書 高額療養費の問い合わせに使用します 該当する方のみ必要となる書類 ６ 乳幼児医療費受給者証、子ども医療費受給者証 お持ちの方は必ず提出してください。 ７ 受診（指定）医療機関（その２） ４か所以上の受診医療機関にかかっている方 ８ 成長ホルモン治療用医療意見書 成長ホルモン治療をされている方 ９ 人工呼吸器等装着者申請時添付書類 人工呼吸器等を使用されている方（注２） １０ 市・県民税（所得・課税）証明書 当該年度の税情報が姫路で確認できない方、医療保険上の 世帯に市外在住者がおられる方、医療保険が国民健康保険 組合の方（注３）、詳細はお問い合わせください。 １１ 特定医療費（指定難病）受給者証の写 医療保険上の世帯に指定難病の受給者が居られる方（注４） １２ 収入金額が確認できる書類 市民税非課税世帯で、保護者の収入が８０万円以下で （支給決定通知書・年金振込通知書等） あり、別途年金・手当等を支給されている方（注５） １３ 生活保護証明 生活保護を受給されている方 １４ 身体障害者手帳 身体障害者手帳をお持ちの方 コピー可 ◯留意事項：申請書類の提出後、必要に応じ、追加書類の提出をお願いする場合があります。 （注１）医療意見書は小児慢性特定疾病情報センターホームページに掲載されています。 細分化された７０４疾病それぞれについて意見書の様式があるので、取り違えを防ぐため、 指定医に直接ホームページから意見書をダウンロードしてもらってください。 小児慢性特定疾病情報センターホームページ http://www.shouman.jp/ （注２）基準に該当する場合、 「人工呼吸器等装着者」の自己負担限度額が適用されます。 ・指定医による記載が必要です。 （基準に該当適合するか審査があります） （注３）市役所、支所、駅前市役所、出張所、サービスセンターで発行できます。 国保組合の場合は同一保険世帯の方全員分提出が必要です。 （注４）同一世帯内（医療保険における世帯）に、他に小児慢性特定疾病又は特定医療費（指定難病）受 給者がおられる場合、世帯の負担が増えないよう自己負担限度額が按分されます。 （具体例） Ａさん （指定難病：自己負担限度月額 ２万円） Ｂちゃん（小慢：自己負担月額 １万円）の場合 Ａさんの按分後の限度額 ： Ｂちゃんの按分後の限度額 ： ２万円÷（１万円＋２万円）×２万円＝１３，３３０円 １万円÷（１万円＋２万円）×２万円＝ ６，６６０円 世帯自己負担額 １９，９９０円 ・該当する方は、申請書の該当欄に記載してください。 ・指定難病の受給者が居られる方は「特定医療費（指定難病）受給者証」の写しを提出してください。 （注５）年金や手当等(※)の金額が確認できる書類（支給決定通知書・年金振込通知書等）を提出してください。 ※障害年金・遺族年金・寡婦年金、特別障害者手当・障害児手当・経過的福祉手当・特別児童扶養手当等 ・年金や手当等の支給を受けていない方は、申請書の該当欄に保護者の署名押印をお願いします。 2 ▶小児慢性特定疾病医療受給者証について ・公費負担の開始日は申請受付の日となります。できるだけ早く申請してください。 ・受給者証の有効期限は原則９月末日になります。引き続き療養が必要な方は更新申請をしてください。 ・成長ホルモン治療期間は、前年１年間の成長率から推定し、終了基準（男子 156.4 cm、女子 145.4 cm） に達すると見込まれた月の末日までとなります。 ・受給者証に付属した自己負担限上限額管理票を指定医療機関の窓口で見せると「月額自己負担額」を超 える医療費を支払う必要はありません。自己負担額は「医療保険上の世帯」の市民税課税額に応じて決 定されます。ただし、血友病等の方は自己負担がありません。 ・審査後、受給者証は保健所予防課から直接ご自宅に普通郵便で送付します。 ▶自己負担の管理方法について 受給者証に付属した「自己負担限度額管理票」により管理を行います。 病院・診療所、薬局、訪問看護を利用する時に、受給者証と合わせて、指定医療機関窓口にご掲示頂き、 自己負担額を管理します。 月額自己負担額が 10,000 円の場合 医療機関において(外来) 診療費：6,000 円 自己負担：6,000 円 薬局において 診療費：3,000 円 自己負担：3,000 円 訪問看護ステーション 診療費：4,000 円 自己負担：1,000 円 自己負担額（月額）合計 10,000 円（診療費合計 13,000 円） ▶医療費の還付について 受給者証が届くまでの間に支払った医療費については保健所で払い戻しの申請ができます。 お手元に受給者証が届くまでは、通常通り保険証を提示し医療費の支払いをしてください。 必要書類は下記のとおりです。 １ 小児慢性特定疾病医療費請求書 ２ 相手方登録申出書 ３ 領収証 ４ 高額療養費の対象となる医療費の場合は健康保険の支給決定通知（該当月分） ５ 振込み口座の通帳 ６ 医療受給者証 ７ 印鑑（認め印） ＊福祉医療【乳児医療、こども医療、身体障害者医療、母子医療等】で支払った場合、払い戻しができま せんので、ご注意ください。 3 ▶変更があった場合について 下記の場合は、別途、必要な提出書類がありますので、お問い合わせください。 ・受診を希望する病院・診療所・薬局・訪問看護ステーションの追加 ・新たな成長ホルモン治療の申請 ・新たな重症患者認定申請 ・住所、氏名、保護者、電話番号、医療保険等の変更。 ▶福祉サービス（日常生活用具）について 18 品目の日常生活用具について給付しています。 ※他の制度が利用できる場合は対象となりません。 対象者：小児慢性特定疾病医療受診券をお持ちので、下記の表に記載された状態の方 （該当となるかどうかについてはお問い合わせください） 費用： 一部自己負担あり（基準額を超えた額＋世帯の市民税及び所得税額に応じた額） 種 目 対 象 者 基準額（円） 4,810 便器 常時介護を要する者 特殊マット 寝たきりの状態にある者 21,170 特殊便器 上肢機能に障害のある者 163,300 特殊寝台 寝たきりの状態にある者 166,320 歩行支援用具 下肢が不自由な者 64,800 入浴補助用具 入浴に介助を要する者 97,200 特殊尿器 自力で排尿できない者 72,360 体位変換機 寝たきりの状態にある者 16,200 車いす 下肢が不自由な者 76,030 頭部保護帽 発作等により頻繁に転倒する者 13,130 電気式たん吸引器 呼吸器機能に障害のある者 60,910 クールベスト 体温調節が著しく難しい者 紫外線カットクリーム 紫外線によりがんや神経障害を起 21,600 ※ 40,820 こすことがある者 ネブライザー（吸入器） 呼吸機能に障害がある者 パルスオキシメーター 人工呼吸器の装着が必要な者 38,880 170,100 111,460 ストーマ装具（蓄便袋） 人工肛門を造設した者 ※ ストーマ装具（蓄尿袋） 人工膀胱を造設した者 ※ 人工呼吸の装着又は気管切開が必 ※ 人工鼻 146,450 126,360 要なもの ※に示す金額については１年間の上限額です。 日常生活用具の給付を希望される方は、保健所予防課までお問い合わせください。 （お問合せ先）姫路市保健所予防課 小児慢性特定疾病医療費助成制度担当 （所在地） 〒６７０－８５３０ 姫路市坂田町３番地 （電 話） ０７９－２８９－１６３５ 4
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