第 8 号様式（第 22 条第 4 号）
給水装置使用中止（廃止）届
受付
年
月
日 №
香取市水道事業管理者
香取市長
様
年
中止（廃止）する者の
住
所
・
氏
月
印
日から次の給水装置の使用を中止（廃止）したいので、香取市
水道事業給水条例第 26 条第 1 項第 1 号の規定により、届け出します
給
水
装
置
場
水
所
栓
番
号
日提出
印
名
管理人の住所・氏名
年
月