第４号様式（第10条第１項） 保育所等利用中止（退所）届 年 香取市長 住 所 保護者 氏 名 下記のとおり、保育所等の利用を中止（退所）したいので、届け出ます。 記 児 童 童 生 日 様 電話番号 児 月 名 年 月 日 利用している保育所等名 保 育 の 利 用 中 止 （ 退 所 ） 年 月 日 保 育 の 利 用 中 止 （ 退 所 ） 理 由 年 月 日 印 ○
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