第４号様式（第10条第１項）
保育所等利用中止（退所）届
年
香取市長
住
所
保護者 氏
名
下記のとおり、保育所等の利用を中止（退所）したいので、届け出ます。
記
児
童
童
生
日
様
電話番号
児
月
名
年
月
日
利用している保育所等名
保 育 の 利 用 中 止
（ 退 所 ） 年 月 日
保
育
の
利
用
中 止 （ 退 所 ） 理 由
年
月
日
印
○