様式第１号（第6条関係） 年 京丹後市長 月 日 様 申請者(被接種者) 住 所 京丹後市 氏 名 個人番号 生年月日 電 話 （ 歳） 風しん予防接種助成金交付申請書 京丹後市風しん予防接種助成事業実施要綱第６条の規定により、下記のとおり助成金の交付を申 請します。 記 1 接種対象者（Ａ・Ｂのいずれかに○をしてください。） Ａ 妊娠を希望する女性であり、かつ抗体検査等により、抗体価の低いもの 妊娠をしている女性の同居者で、抗体検査等により、抗体価の低いもの。 Ｂ ただし、妊娠をしている女性の抗体価が低い場合とする。 ２ 抗体価の確認（Ｃ・Ｄいずれも該当のものに○をしてください。 ） Ｃ Ｄ 抗体検査の受検 予防接種歴 ３ 助成金交付申請額 領収書の金額 円 有 有 ・ 無 ・ 無 既往歴 有 ・ 無 円 助成金の額 領収書の金額 円×２／３以内 （市民税非課税世帯及び生活保護世帯は、領収書の全額） ＝ 円 （１円未満切り捨て） ４ 添付書類 (1) 風しん予防接種を受けた医療機関の領収書 (2) 上記1においてＢを選択された場合は、母子健康手帳の子の保護者欄の写し (3) 上記2において抗体検査を受検された場合は検査結果、未受検の者で抗体価が低いとみな される場合は被接種者自身の母子健康手帳の予防接種歴の写し （4） 風しん予防接種助成金交付申請書に係る同意書 ５ 助成金の振込先 金融機関 銀行 信用金庫 農協 本店 支店 種別 普通 ・ 当座 フリガナ 口座番号 口座名義 注1 振込先は、交付申請者(被接種者)名義の金融機関を記入してください。 2 ゆうちょ銀行の支店名は、漢数字で記入してください。 3 接種後は、原則１箇月以内に助成金の交付申請を行ってください。ただし、申請期限は、 平成28年3月31日までとします。 【裏面も必ずお読みください】 （備考） １ 個人番号カード又は通知カードの提示について (1) 申請者(被接種者)本人の個人番号であることを示す個人番号カード又は通知カードを提 示してください。 (2) 通知カードを提示される場合は、本人確認のため、運転免許証、旅券等の顔写真付きの 本人確認書類1点を提示してください。 (3) 上記2の顔写真付きの本人確認書類をお持ちでない方は、 「氏名・生年月日」又は「氏名・ 住所」が記載された健康保険証、年金手帳等の2点を提示してください。 同意書 京丹後市風しん予防接種助成事業実施要綱に基づく予防接種を受けたいので、次のことについて 同意します。 （被接種者が満２０歳未満の場合は、保護者の同意が必要となります。） 京丹後市風しん予防接種助成事業実施要綱に基づく風しん予防接種（任意予防接種）による健康 被害が生じた場合、独立行政法人医薬品医療機器総合機構による救済を適用すること。 被接種者 印 保 護 者 印
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