自転車会への入会申込書 兼 自転車保険制度加入依頼書のご案内 「ハマの自転車保険」は 2016 年４月１日午前０時より補償開始となります。 2016 年４月１日以降のお申込は毎月募集を行っています。加入締切は毎月 20 日です。 2016 年４月１日以降のお申込について 【毎月 20 日までの到着分】到着月の翌月１日午前０時より補償を開始します。 キリトリ 横浜市交通安全協会「自転車会入会申込書」兼 「ハマの自転車保険制度加入依頼書」 私は、 横浜市交通安全協会自転車会に入会いたします。 また、 自転車会員の特典であります、 「ハマの自転車保険制度」 へも 加入をいたします。 尚、 更新時に当方または契約団体からの特段の申し出がない限り自動的に更新手続きを取る事を承認します。 1,500円 「ハマの自転車保険制度」 には加入さ れずに横浜市交通安全協会自転車会 にのみ入会を希望 30円 7 1 2 4 4 9 9 7 一般財団法人 横浜市交通安全協会 横浜市交通安全協会 自転車会 1 自転車会への入会申込書 兼 自転車保険制度加入依頼書の宛名面 1ページの記入欄に記入、捺印後、下の封筒を組み立てていただきご送付願います。 013 22 横浜市中区住吉町2丁目 番 松栄関内ビル 差出有効期間 平成30年１月 31日まで 1528 横浜市交通安全協会自転車会係 行 横浜港局 承 認 23 1 8790 キリトリ 2 加入依頼書記入方法のご案内 キリトリ ※ボールペンで ご記入ください （鉛筆不可） 横浜市交通安全協会「自転車会入会申込書」兼 「ハマの自転車保険制度加入依頼書」 私は、 横浜市交通安全協会自転車会に入会いたします。 また、 自転車会員の特典であります、 「ハマの自転車保険制度」 へも 加入をいたします。 尚、 更新時に当方または契約団体からの特段の申し出がない限り自動的に更新手続きを取る事を承認します。 補償の対象となる方の住所・電話番号・ お名前・性別・生年月日をご記入ください。 ◦民間金融機関の場合 普段お取引のある金融機関・支店名・ 口座番号をご記入ください。 普段お取引のあるゆうちょ銀行の通帳 記号・通帳番号をご記入ください。 （通 帳記号は右からつめてご記入ください） ゆうちょ銀行お届けの名義を正確にご 記入ください。 （フリガナも忘れずにご 記入ください） 123 4567 ×××× ○○○○ 横浜市○○○1-2-3 ヨコ ハマ タ 横浜 000 1,500円 ロウ 太郎 000 090 0000 ヨコ ハマ ハナ 横浜 20 「ハマの自転車保険制度」 には加入さ れずに横浜市交通安全協会自転車会 にのみ入会を希望 37 1 1 30円 123 4567 ×××× ○○○○ コ 花子 10 1 1 7 1 2 4 4 9 9 7 ○ × ○ ○○ ヨコ ハマ タ 000 ロウ × ×× 横浜 ◦ゆうちょ銀行の場合 000 090 0000 横浜 金融機関お届けの名義を正確にご記入 ください。 （フリガナも忘れずにご記入 ください） 000 4 横浜 入会の申し込みをされる方の住所・電 話番号・お名前・性 別・生年月日をご 記入ください。 16 0 0 0 0 0 0 0 横浜 太郎 一般財団法人 横浜市交通安全協会 加入依頼日 （記入日）を 必ずご記入ください。 携帯電話番号か日中に 連絡のつく電話番号を ご記入ください。 必ずご捺印ください。 C プランは家族全員が ケ ガの 補 償 対 象 者 で す。本 人の み死 亡・後 遺障害補償が厚いので ケガの補償を一番手厚 くされたい方 （一名）を 本人欄に記入ください。 本人・ご 家族のケガの 補償内容についてはプ ランを参照ください。 金融 機 関お届け印を 必ず ご 捺 印ください。 万一、誤って 記 入した 場合には二重線で訂正 をしていただき、その上 に訂正印を押印してく ださい。 プラン選択のポイントと加入依頼書記入方法の注意点 プラン名 補償の範囲と特徴について 申込書の記入方法 （記入のご注意点） プランA ご 家族 全員※１の自転車事故時の 「賠 償責 【加入依頼者欄】 ※２をご記入願います。 世帯主 （ご家族の扶養者） 任」を補償するプランです。対人・対物事故を 合わせて最高１億円まで補償いたします。自 【被保険者欄】 転車事故による本人の死亡・後遺障害保険金 加入者に同じ を実線で囲んでください。 のみ 500万円限度に補償します。 ※被保険者欄の氏名欄・生年月日欄も加入者と同じですのでご記入不要です。 プラン B ご家族全員の自転車事故時の賠償責任補 【加入依頼者欄】 世帯主 （ご家族の扶養者）をご記入願います。 償は１億円まで、さらに、自転車事故による 本人の傷害補償が死亡・後遺障害保険金は 【被保険者欄】 ご家族の中でお一人をお選びください。その方の住所が、世帯主と同居しておれ 1,000万円に充実！さらに入院保険金が日額 2,000 円まで補償。 ば、 加入者に同じ を実線で囲んでください。 【被保険者の氏名欄】 ご家族の中で選ばれた方の氏名・性別・生年月日をご記入願います。ご記入さ れた方が万一自転車事故でケガをされた場合に補償の対象となります。 プラン C ご家族全員の自転車事故時の賠償責任補 【加入依頼者欄】 償は１億円まで、更に自転車事故によるケガ 世帯主 （ご家族の扶養者）をご記入願います。 の補償対象がご家族全員となります。 【被保険者欄】 ご家族の中でお一人をお選びください。その方の住所が、世帯主と同居しておれ ば、 加入者に同じ を実線で囲んでください。 【被保険者の氏名欄】 この欄に記入された方が万一自転車事故でケガをされた場合には、その他の家 族よりも補償が手厚くなります。 （ケガの補償はご家族全員受けられます※３） ※１ ご家族の範囲は、 本人とその配偶者、生計を共にする同居のご親族および別居の未婚の子どもを言います。例えば、仕送りで東京の大学に通っ ている子ども （未婚）がいる場合には、その大学生も補償の対象となります。 ※２ 加入者様には生計を主に立てておられる世帯主をご記入願います。 （世帯主は、ご家族全員の法律上の賠償責任の主体者となります） ※３ ご家族は自動的に補償の対象となりますので、一番手厚い補償を希望される方以外の名前や人数を記入していただく必要はありません。 3
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