地域包括ケア推進における看護の 役割と使命 ～熊本県看護協会の取り組みを とおして～ 熊本県看護協会 高島和歌子 ２０２５年問題とは • 2025年に「団塊の世代」の人々が75歳以上(後期高齢者)とな ることにより起こる諸問題のことです。 • 15歳～64歳の現役（生産）人口も減少するため、日本人の5 人に1人近く(2179万人、18.1％)が75歳以上となる超高齢社 会が到来します。２０13年現在、生涯医療費は75歳～79歳 にピークを迎え、要介護(要支援)になる可能性は75歳から上 昇していることからして、２０25年頃には医療・介護・福祉 サービスの需要が高まり、医療・介護などの負担と給付が大 きく変わり、健全な社会保障財政の運営に影響が出ると見ら れてます。 • 医療支出の増加 年金支出の肥大化 労働力減少で保険料収入が低下 少子化も進行 社会保障 社会保障 財政の危機 財政の危機 地域包括ケアシステムとは 団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年（Ｈ３７年）以降は、国民の医 療や介護の需要が、さらに増加することが見込まれています。 このため、厚生労働省は、高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援の目的 のもと 可能な限り住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最後まで続けるこ とができるよう、地域の包括的な支援・サービス提供体制（地域包括ケアシ ステム）の構築を推進しています。 ・重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の 最後まで続けることができるよう、住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体 的に提供される地域包括ケアシステムの構築を実現していきます。 ・今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域 での生活を支えるためにも、地域包括ケアシステムの構築が重要です。 ・地域包括ケアシステムは、 保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、 地域の特性に応じて作り上げていくことが必要です。（具体的には、中学 校区－概ね３０分の移動圏域を基本とする） 熊本県の将来推計人口 （単位：人） 2,000,000 1,800,000 1,600,000 1,400,000 1,817,426 255,979 210,764 1,775,543 276,362 237,058 1,724,546 288,584 256,845 1,200,000 1,666,017 1,603,413 321,053 342,395 233,351 207,832 1,000,000 800,000 1,100,869 1,027,200 600,000 961,947 913,392 1,537,678 345,444 193,823 1,467,142 336,316 197,367 870,514 825,353 768,413 400,000 200,000 249,814 234,923 217,170 198,221 182,672 173,058 165,046 平成22年 （2010） 平成27年 （2015） 平成32年 （2020） 平成37年 （2025） 平成42年 （2030） 平成47年 （2035） 平成52年 （2040） 0 0～14歳 15～64歳 65～74歳 75歳以上 出典：国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口」（平成25年3月推計） 各地域の高齢者人口（75歳以上）の推移 ○ ○ ○ ○ 熊本県全体では全国と同じようなカーブ。 しかし、市町村ごとに大きな差。 熊本市及び周辺地域は東京都を超えるほどの高齢者急増。 一方、高齢者さえ減少する市町村も。 ７５歳以上人口の将来推計（平成２７年の人口を１００としたときの指数） 菊陽町 熊本市 東京都 全国 熊本県 （2025年の指数は全国で41位） 熊本市以外の 熊本県 五木村 国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口(平成25(2013)年3月推計)」より作成 熊本県の二次医療圏別推計人口 都道府県名 二 次 医療圏数 熊本県 11医療圏 熊本 宇城 有明 鹿本 菊池 阿蘇 上益城 八代 芦北 球磨 天草 人口 総数（単位：人） 2010年 2025年 2040年 1,817,426 1,666,017 1,467,142 (100.0) (91.7) (80.7) 734,474 714,761 659,133 (100.0) (97.3) (89.7) 110,993 99,030 84,764 (100.0) (89.2) (76.4) 168,821 148,269 125,230 (100.0) (87.8) (74.2) 55,391 47,216 38,898 (100.0) (85.2) (70.2) 174,164 178,831 174,997 (100.0) (102.7) (100.5) 67,836 58,808 49,126 (100.0) (86.7) (72.4) 87,402 78,026 67,077 (100.0) (89.3) (76.7) 144,981 124,094 101,585 (100.0) (85.6) (70.1) 51,356 40,378 30,541 (100.0) (78.6) (59.5) 94,727 77,632 61,617 (100.0) (82.0) (65.0) 127,281 98,972 74,174 (100.0) (77.8) (58.3) 出典：国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口」（平成25年3月推計） 人口 ７５歳以上（単位：人） 2010年 2025年 2040年 255,978 (100.0) 80,209 (100.0) 17,252 (100.0) 26,857 (100.0) 10,016 (100.0) 19,806 (100.0) 12,523 (100.0) 14,346 (100.0) 22,763 (100.0) 10,017 (100.0) 17,093 (100.0) 25,096 (100.0) 321,053 (125.4) 117,061 (145.9) 20,816 (120.7) 31,901 (118.8) 11,224 (112.1) 27,676 (139.7) 14,186 (113.3) 17,188 (119.8) 26,921 (118.3) 10,584 (105.7) 18,242 (106.7) 25,254 (100.6) 336,316 (131.4) 133,583 (166.5) 21,506 (124.7) 30,547 (113.7) 10,628 (106.1) 32,240 (162.8) 14,128 (112.8) 17,425 (121.5) 25,768 (113.2) 9,477 (94.6) 17,373 (101.6) 23,641 (94.2) ５ 地域包括ケアの「医療」提供については 地域医療構想（県・地域）検討会議で検討中 検討内容 １．２０２５年の医療需要と病床の必要量 病院機能の見直し→高度急性期病院 急性期 〃 回復期 〃 慢性期 〃 在宅（特養・老人保健施設等） ２．目指すべき医療提供体制を実現するための 施策（医療従事者の確保・養成を含む） 団塊の世代が75才以上の後期高齢者となる 2025年をめどに、国は高齢化で増え続ける医 療費を抑えるため、 病床の削減 平均在院日数の短縮化 を図っています 在宅医療の拡充 “療養の場が病院から在宅に変わる” ＊「在宅」とは 『医療機関以外の個人の住宅、介護老人保健施設及び介護 老人福祉施設 等』をいう 本当に具 合の悪い 時に入院 治療が終わった ら病院から 速やかに退院 自宅や介護施設・ 福祉施設で生活し ながら療養していく “時々入院 ほぼ在宅” 必要とされる医療・看護・介護は？ ・病院医療では 治す医療 病院から在宅へ 一連のケアが切れ目な く提供されるように つなぐ ・在宅医療では 疾患と共に暮らす人・家族を支える 看護師は多職 種とｹｱを結ぶ キーパーソン 在宅でも医療職多職種チームでサービス提供 訪問 診療、訪問看護、医療処置、健康管理、介護、 リハビリテーション、栄養管理、薬剤管理、ケアマネージ メントなど ２０２５年の医療・介護問題 • 「団塊の世代」がすべて75才以上（後期高齢者）となる ―何らかの医療・介護の支援を必要とする高齢者が増える －老老所帯、独居高齢者世帯の増加 ・地域では 疾病・障がいと共に暮らす人、精神疾患を持つ人への支援 ＊（認知症、がん、慢性疾患患者の増加） 自然災害発生による被災者への支援 ・多死社会→“多様な住まい”で看取る必要性 ・上記の人々を支える医療人材の確保が課題 （看護職・介護職、特に在宅診療医、訪問看護師） 地域包括ケア推進のための 熊本県看護協会の取り組み 訪問看護の人材確保・育成は喫緊の課題 220 200 1.33倍 労働移動は自然には進まない →訪問看護人材の確保・育成策が必要 約200万人 （看護職員全体） 約154万人 ●仮に病床数や病床機能の見直しにより、医 療機関の看護職員数に「余剰」が生まれた としても、訪問看護・在宅領域への労働移 動は自然には進まない 約127万人 （全体の87%）が 医療機関に就業 ●多様な看護人材の参入を促進するための 「訪問看護人材の確保・育成策」が急務 ・教育研修体系の整備 ・労働条件の改善（給与、ｵﾝｺｰﾙ対応等） ・訪問看護のイメージアップ 180 160 140 120 ？ 100 80 60 40 訪問看護職員は 全就業看護職員 のわずか２% （訪問看護） 1.67倍 20 0 ２０２５年には最低でも５万人＋αの 訪問看護職員が必要 約3万人 2012年 ●単純に介護保険利用者数の伸びに比例さ せただけでも、2025年には約５万人（2012 年の1.67倍）の訪問看護職員が必要 ＋α 約5万人 2025年 ＋ ●医療保険による訪問看護（小児、精神等） のニーズ増も加味すれば、さらに多くの訪 問看護職員が必要である 15 県内看護職の就業状況 Ｈ２６年 １２月３１日従事者届 熊本県 計 病院 看護師 准看護師 助産師 保健師 20,015 15,599 4,075 257 84 診療所 6,361 2,421 3,767 111 62 助産所 33 訪問看護ステーション 介護保険施設 33 800 698 99 3,450 1,459 1,981 10 774 432 337 5 1,073 323 91 事業所 106 37 22 教育機関 326 285 1 28 12 その他 159 79 40 1 39 33,097 21,333 10,413 441 910 社会福祉施設 保健所・市町村 計 1 10 2 649 47 病院・診療所に８０％ 訪問看護ステーションに ２，4％ 介護施設や社会福祉施 設に１３％ 助産所・保健所・事業所・ 教育機関等に ４，６％ 病院 診療所 助産所 訪問看護ステーション 介護保険施設 社会福祉施設 保健所・市町村 事業所 教育機関 その他 0% 20% 40% 60% 80% 100% 今後は訪問看護の人 材を増やす必要性大 １．自宅での安心療養を支える 訪問看護の推進 訪問看護の可 訪問看護についての広報 ―シンポジウムの開催 ―ＤＶＤ・リーフレットの作成、配布、ＨＰへの掲載 能性を知って もらいたい！ 訪問看護ＳＴ・病院の事例検討会 訪問看護師養成研修、管理者研修 訪問看護ＳＴの新任管理者研修 訪問看護サポートセンター運営 訪問看護師からの相談対応 ＊相談数９４件/月 ホームページにＱ＆Ａの掲載 ＊アクセス数平均１９、２５０件/月 県内の訪問看護の現状把握・情報提供 新たなステーション立ち上げ支援 「訪問看護」の周知活動 訪問看護サポートセンター 熊本県の訪問看護サービスの提供状況 熊本県 １６９箇所 ２．多様な住まいにおける看取り支援 事業プロジェクトの設置（Ｈ２６～２８年度） 県内の在宅施設での看取り状況調査 看取りに関する研修会 看取り体制強化研修（予定） 今後の日本は「超高齢・多死社会」 人 実績 2006年 死亡者数 1,084千人 65歳以上 896千人 ○将来推計（2030年時点）の仮定 推計 医療機関：病床数の増加なし 介護施設：現在の２倍を整備 自宅死亡：1.5倍に増加 医療機関 約89万人 その他 約47万人 介護施設 約9万人 自 宅 約20万人 【資料】 2006年（平成18年）までの実績は厚生労働省｢人口動態統計｣ 2007年（平成19年）以降の推計は国立社会保障・人口問題研究所｢人口統計資料集（2006年度版）｣から推定 公益社団法人 日本看護協会 20 年 ※介護施設は老健、老人ホーム 高齢者の住まい 自宅 (持家・賃貸) 介護保険3施設 ・認知症対応型共同生活介護 (認知症高齢者グループホーム) ・ホームホスピス ・宅老所 ・簡易宿泊所等 住まいと医療 機関の中間施設 中重度者向けの 住まい 老人ホーム ・有料老人ホーム ・ケアハウス ・軽費老人ホーム ・養護老人ホーム 高齢者住宅 ・サービス付き高 齢者住宅(サ高住) ・高齢者向け優良 賃貸住宅 介護老人保健施設(老健) 介護老人福祉施設(特養) 介護療養型医療施設 外付け医療サービスとしての 訪問看護ステーション 21 多様な住まいにおける看取り支援 事業プロジェクト（Ｈ２６～２８年度） 〇看取りの状況調査（施設へのアンケート） 郵送1155施設 「回答414施設（３５．４４％）」 （介護老人保健施設、介護老人福祉施設、小規模多機能、グループホー ム、有料老人ホーム，サ高住等） ・「看取り指針がある」―197施設 ・実際に「看取り」をしているか―201施設 “どのように看取られたいか どのように看取りたいか“ 〇講演会の開催 「穏やかな最期にむけて」 講師：石飛 幸三 氏 日時：Ｈ28年2月20日（土）午後1時30分～3時30分 場所：熊本県庁 地下大会議室 〇介護施設等の看取り体制強化事業（予定） ３．地域住民の医療・介護相談に 対応する「まちの保健室」の開催 ボランティア育成と研修 デパート・各支部での開催 鶴屋デパート まちの保健室 ４．看護職のキャリア育成・再就業支援 〇看護スペシャリストの活動支援 県看護協会の研修の講師として活用 専門看護師・認定看護師・認定看護管理者の交流会 〇看護職の就業支援（熊本県ナースセンター） “看護職のハローワーク” 〇潜在看護師の再就業支援 子育て、介護、その他の理由で「看護」キャリアを中断してい る看護職へ、研修・演習・病院見学で、再就業の機会を作る 経管栄養・胃瘻のケア 潜在看護師の再就業支援 術演習会 急変時の対応 ５．地域包括ケアを支える看護職の確保 • • • • ＷＬＢ推進と労働環境の改善 労働と看護の質のデータベース事業参加推進 潜在看護師の再就業支援事業 次世代の看護職の確保に向けて 高校生1日看護体験・高校生1日看護学生体験 中・高校生・進路指導担当者へ「看護」のアピール ・ 看護師等の「届け出制度」の普及・推進 看護の資格の活用推進 平成27年度ＷＬＢ推進ワークショップ ワークライフバランス推進 ワークショップ 県下の病院が取り 組み、成果の発表 をしている 高校生の 一日看護体験 高校生の 一日看護学生体験 31 看護職は「病院から地域へ」を もっと推進！ • 病院では、外来機能の充実、退院支援室の 設置、各病棟に退院支援の看護職配置、訪問 看護部門を設置、院内デイケア（患者さんをベッ ドにねたきりにしない、排泄の自立）介護や家庭 看護法の講習開催等が可能です。 • 訪問看護師は、訪問看護師を増員・育成、 在宅ハイリスク患者への対応力強化、病院・施 設の医師・看護師への訪問看護理解の促進（病 院・施設の医師・看護師とのカンファレンス実施） • 地域での活動として、まちの保健室等の健 康相談対応に加えて、疾病予防等の機能拡 大・他職種連携（認知症チェック等） • 普段の生活の中では、地域の中で疾病が あっても経済的困窮で受診できない人、一人 暮らしで周囲に相談することもなく医療・保 健・福祉の課題を抱えている人、障害や精神 疾患を持った方、認知症の方と困っているご 家族、がんの治療をしながら地域に暮らす 人、虐待の対象になっている人、災害時は災 害弱者となり得る人…等の発見と必要なケア につなげるという個々の看護職の実践 地域包括ケアを目指して ―熊本県の看護職は役割を発揮しようー どのような健康状態でも その人らしく暮らしていける社会 医療の視点 生活の視点 いのち・暮らし・尊厳をまもり支える看護
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