様式１
栃木市図書館協議会公募委員応募用紙
平成　年　月　日記入
ふりがな
性　別
氏　名
生年月日
男　・　女
年　月　日（　歳）
〒　－
住　所
（☎　－　－　）
勤務先
職　種
〒　－
所在地
（☎　－　－　）
名称または内容
年月または期間
主な経歴
現在栃木市から
委嘱されている
審議会・懇談会
等の名称
※ 該当がない場合は該当無しと記載してください。
応募理由
〇　応募に際して、下記テーマによる作文の提出をお願いします。
テーマ：栃木市における図書館運営の在り方
※　記入上の留意事項
１．年齢は、平成２８年４月１日現在で記入してください。
２．「主な経歴」欄には、読み聞かせ・学校教育・子育て支援等に関わった実績を記入してください。