様式１（記入例） おかざき応援寄附金パートナー事業者申込書 提出日を記入 平成○○年○○月○○日 （宛先）岡崎市長 （申込者）住所又は所在地 岡崎市十王町二丁目９番地 押印してください。 商号又は名称 株式会社おかざき応援商事 代表者職氏名 代表取締役社長 岡崎家康 印 今回、上記パートナー事業者として募集要項に基づき、必要書類を添えて申込みます。 主な事業内容 生菓子製造業、パン製造業 主な取扱商品 和菓子、洋菓子、菓子パン等 取引先の記入 に不都合があ 主な取引先 る場合は、 「社 ○○ストア、○○スーパー等 外秘」とご記 入ください。 特記事項 担当部署 問合せ先 TEL e-mail 【必須】 ☑ 岡崎市を連想させる商品を取り扱っています。 総務部総務課 ○○－○○○○ 担当者 FAX 岡崎 竹千代 ○○－○○○○ [email protected] チェックをお願いします。 当社（又は私）は、市税滞納有無の確認のため税務情報の閲覧が行われること及びこの申込みに係 る情報で、市が業務委託に必要な情報を市から委託先業者に提供されることに同意します。 ☑ 当社（又は私）は、次のいずれにも該当しないことを誓約します。 岡崎市暴力団排除条例（平成 23 年岡崎市条例第 31 号）第２条第２号に規定する暴力団員（以下 １ 「暴力団員」という。 ）若しくは同条第１号に規定する暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有す る者（以下暴力団関係者）という。 ）であること。 ２ ☑ 役員に暴力団員又は暴力団関係者がいる法人その他の団体であること。 当社（又は私）は、各種法令に沿った生産、製造、加工又はサービスの提供をしていることを誓約 します。 上記の内容をご確認いただき、必ずチェックマークをご記入ください。
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