疑義照会票

　疑　義　照　会　票
２０１６年１月現在
○で囲む診療科　・　薬剤部　・　医事課
至急　・　本日中　・　回答出来しだい　患　者
発　信
ID番号
時　刻
患　者
氏　名
生　年
月　日
薬局名
様　男・女
明　・　大　・　昭　・　平
平成　年　月　日
時　分
診療科
科
担　当
年　月　日
先生
医師名
薬剤師
氏　名
薬　局
TEL （　）　－
所在地
FAX （　）　－
内容：
標題
１. 処方薬２. 用法・用量３．長期投与不可４．保険関係５．患者情報６．その他（○で囲む）
（内容は、簡潔・明瞭に箇条書きにして下さい。）
※　処方内容問い合わせの場合、必ず処方箋のコピーを添付すること。
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