疑義照会記録書 様式 1 ※FAX は通 知 設 定 でお願 いします。 照会した先 （番号に○） 1. 2. 3. 外来 薬剤部 医事係 （処方内容について） （調剤について） （保険内容について） FAX：０５２-９３２-７１５８ 名古屋逓信病院 宛 照会日時 平成 年 月 日 時 患者情報 氏 保険薬局情報 名 保険薬局名 患 者 I D （登録番号） 診 療 分 所 在 地 科 科 電話番号 発 行 医 名 医師 FAX 番号 処方箋交付 平成 年 月 日 年 月 日 薬 氏 剤 師 名 内容：１．処方薬 ２．用法・用量 ３．長期投与不可 ４．保険関係・患者情報 ５．その他（〇で囲む） （内容は簡素に御記入ください。処方箋を一緒に FAX 送信してください。） 回答 回答者 医師 薬剤師 医事係 回答日時 平成 年 月 日 時 分
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