第２号様式
須賀川市ウェブサイトバナー広告掲載継続申請書
年
須賀川市長
月
日
様
〈 申請者 〉
住所(所在地)
氏名(名称)
電
印
話
ＦＡＸ
Ｅ－mail
担当者氏名
須賀川市ウェブサイトバナー広告募集要項に基づき、下記のとおり申請します。
記
１
掲載希望期間
平成
２
年
月
日 ～ 平成
年
月
日（
か月）
広告掲載場所
須賀川市ウェブサイトバナー広告スペース
３
広告掲載料
広告掲載が決定されたときは、広告掲載料として
４
円を支払います。
バナー広告案（該当する選択肢に☑を記入）
□ 変更なし
□ 変更あり（新規バナー広告案を添付してください）
５
リンク先URL（該当する選択肢に☑を記入）
□ 変更なし
□ 変更あり（新規 URL：
６
遵守事項
申請者は、須賀川市ウェブサイトバナー広告募集要項を遵守します。
）