平成27年分 医療費の明細書

平成27年分 医療費の明細書
酒田市
医療費控除を受ける場合には、この明細書を
ご記入の上、申告書と一緒に提出してください。
1~6月分
(例)1月分
住所
氏名
病 院 名
病院ごとの合計金額
○○○○整形外科
2,340
左のうち生命保険等
で補てんされる金額
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
1月分
2月分
3月分
4月分
5月分
6月分
1月~6月分までの合計金額(①)
平成27年分 医療費の明細書
7~12月分
(例)7月分
病 院 名
病院ごとの合計金額
△△△総合病院
35,780
左のうち生命保険等
で補てんされる金額
円
30,000 円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
7月~12月分までの合計金額(②)
円
円
(①) + (②) の合計額
円
円
7月分
8月分
9月分
10月分
11月分
12月分