平成27年分 医療費の明細書 酒田市 医療費控除を受ける場合には、この明細書を ご記入の上、申告書と一緒に提出してください。 1~6月分 (例)1月分 住所 氏名 病 院 名 病院ごとの合計金額 ○○○○整形外科 2,340 左のうち生命保険等 で補てんされる金額 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 1月分 2月分 3月分 4月分 5月分 6月分 1月~6月分までの合計金額(①) 平成27年分 医療費の明細書 7~12月分 (例)7月分 病 院 名 病院ごとの合計金額 △△△総合病院 35,780 左のうち生命保険等 で補てんされる金額 円 30,000 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 7月~12月分までの合計金額(②) 円 円 (①) + (②) の合計額 円 円 7月分 8月分 9月分 10月分 11月分 12月分
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