平成２８年分 医療費の明細書 医療費控除を受ける場合には、この明細書または 任意様式をご記入の上、申告書・領収書と一緒に 提出してください。 １～６月分 （例）1月分 酒田市 住所 氏名 病 院 名 病院ごとの合計金額 ○○○○整形外科 2,340 左のうち生命保険等 で補てんされる金額 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 １月分 ２月分 ３月分 ４月分 ５月分 ６月分 １月～６月分までの合計金額（①） （注意）明細書と一緒に、領収書を必ず提出してください。 平成２８年分 医療費の明細書 ７～１２月分 （例）７月分 病 院 名 病院ごとの合計金額 △△△総合病院 35,780 左のうち生命保険等 で補てんされる金額 円 30,000 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 ７月～１２月分までの合計金額（②） 円 円 （①） ＋ （②） の合計額 円 円 ７月分 ８月分 ９月分 １０月分 １１月分 １２月分 （注意）明細書と一緒に、領収書を必ず提出してください。
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