（様式 1） 参 加 申 込 書 ２０１ 藤沢市長 年（平成２ 年） 月 日 様 所在地 会社・法人名 代表者氏名 印 平成２８年度藤沢市介護予防事業ロコモ予防チャレンジ講座業務委託に係わる 募集要項に基づき、応募いたします。 なお、同要項に定められた参加資格を満たし、次に記載する内容及び添付書類に ついて事実と相違ないことを誓約いたします。 1.申請者について 事業者（法人）名 事業者（法人）住所 法人代表者氏名 事業者電話番号 担当者所属事業者名 担当者所属住所 担当者氏名 担当者電話番号 担当者 FAX 番号 E-maiil アドレス 2.実施計画ついて 対象地区（応募する地区に○を付けてください） 片瀬・鵠沼１・鵠沼２・鵠沼３・鵠沼４・村岡１・村岡２・藤沢１・藤沢２ 藤沢３・辻堂１・辻堂２・明治１・明治２・善行１・善行２・善行３・六会１ 六会２・湘南大庭１・湘南大庭２・遠藤・御所見・湘南台・長後１・長後２ 実施会場・建物名 室名 住所 広さ ㎡ アクセス(最寄り駅・ バス停から） 階段、エスカレーター 等の有無 対応スタッフ 理学療法士 作業療法士 運動指導士 事務職 （ （ （ （ ）人 ）人 ）人 ）人 3.介護予防・健康づくりに関する実績について （内容や対象､実施者などご記入ください｡市内で実施しているものがあれば､詳しく ご記入ください） 4．添付書類 （１）参加資格に関する証明書類 ア イ ウ エ 法人登記簿謄本-履歴事項全部証明（発行後３ヶ月以内のもの） 納税証明書（発行後３ヶ月以内のもの） 会社概要（履歴書） 1 部 健康増進、介護予防に関する実績の証明（契約書の写し・事業実績・ チラシ等） 1部 （様式２） 質 問 書 ２０１ 藤沢市長 年（平成２ 年） 月 日 様 所在地 会社・法人名 代表者氏名 印 平成２８年度 藤沢市介護予防事業ロコモ予防チャレンジ講座の業務に係る公募型 見積合せについて質問します。 質 問 事 項 質問に関する担当者 担当者名 電 話 FAX E-mail 注：質問がない場合は質問書の提出は不要です。
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